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1、5why-鱼骨图培训,万事皆有因: 问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图的定义,是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的，又称为“石川馨图”。 也因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因

2、图”“因果图”。 特性要因图代表“结果与原因”或“期望与对策”的关系。,头脑风暴法,一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 头脑风暴法有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图的用法,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队的努力，聚集并攻克复杂难题。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正

3、确行动。,鱼骨图的三种类型,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析法的步骤: 决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,鱼骨图分析方法培训,特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,鱼骨图分析方法培训,大骨和要因。 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。,测量,环境,方法,

4、物料,机,人,6M,Mother-nature,Measurement,Methods,Materials,Machine,Manpower,6M方法常规图,人,测量,环境,方法,物料,机,问题/特性/结果,中间原因,通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想像可能产生问题的全部原因。 找出原因后，通过科学的分析，得出其中起主要和决定作用的少数几个原因，即“要因”。 在要因的基础上，可以继续到现场对现物进行数据收集，追寻问题产生的真正原因，即“真因”,中骨、小骨、孙骨。 中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。会造成对策实施

5、后出现“事倍功半”的情形，即使经过长时间的努力，仍无法彻底解决问题。） 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,4,大骨,小骨,中骨,孙骨,曾孙骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。 要因记入 没有对策的反馈。 例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 主语谓语的形式比较好。 例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为主要因，用标记。

6、主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,鱼骨图分析方法培训,记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。,A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。 B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。,鱼骨图制作步骤,A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画

7、出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法,5个why分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,5why分析的步骤,1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状 * 清晰正确地阐述问题（焦点） 2.）然后调查原因 * 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由 或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语

8、句都会定义真正的根源（通常需要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件,5个为什么链式图表,问题,1 为什 么?,1 原因,2 -为什么?,2 -原因,3 -为什么?,3 -原因,4 -为什么?,4 -原因,5 -为什么?,5 根源,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法,案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？,24,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例：为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？,25,1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被

9、冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，,案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？,26,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。,案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？,27,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的

10、解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫,5个为什么的优点,满足顾客的需求 找出问题发生的根源，彻底解决之 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题 格式容易被所有人理解 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,28,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例1,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实