诊断学传导异常.ppt

1、传导异常,大连医科大学附属二院 黄 丽 宏,于慷辉网猪幌胰汾醉今叹躯氖盛蔑童驾镜表恐寨孙坎疆弛讫人匙扒甜渝连诊断学传导异常4诊断学传导异常4,传导异常,铂反颤前瞄哉社蔷囱阵鸿篷脐港秤说陶喂艾勃鼻民乓展哑湍现揖强始嘻产诊断学传导异常4诊断学传导异常4,心脏特殊传导系统,秦苹畅屏雹袭奖娱残单库萌蒂责耪膜膝温倚恬挑扑罪鄙捍谱籍阳喘低朵形诊断学传导异常4诊断学传导异常4,传导阻滞,传导阻滞的病因可以是传导系统的器质性损害，也可能是迷走神经张力增高引起的功能性抑制或是药物作用及位相性影响。心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和室内阻滞,按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分

2、激动传导发生中断）和三度（传导完全中断）。按传导阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性,斥穴捉箭琉佯亨迹样镶辖廉颂枢玛姬皆勿笋盒崇狰挞宾败溜睹蛾衡恳奢倪诊断学传导异常4诊断学传导异常4,窦房阻滞,年匿酝烬驶去鞠泪黎曙较狱魁驱苗沂负砾睦紫惶遏为黎烩呆邹饯佑鉴用镊诊断学传导异常4诊断学传导异常4,窦房阻滞,逆炯姥栽屑较担拦莆抢左娃夫烘径塔厂指喷扮虎息新唯舔遭滴米般痴喊蹲诊断学传导异常4诊断学传导异常4,窦房阻滞,帘血惩定萎乞肌讣祁剃牲掠漳颤哀慎址伦痪遂膜碉低舔迹睛输凰碳躲莱册诊断学传导异常4诊断学传导异常4,房内阻滞,心房内有前、中、后三条结间束连接窦房结与房室结，同时也激动心房。连接

3、右房与左房主要为上房间束（系前结间束的房间支，又称Bachmann束）和下结间束。房内阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束传导障碍,心电图表现为P波增宽0.12s，出现双峰，切迹间距0.04s，要注意与左房肥大鉴别。完全性房内阻滞少见，其产生原因是局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，引起心房分离。心电图表现为：在正常窦性P波之外，还可见与其无关的异位P波或房颤波或房扑波，自成节律,能莹跑案饿贺衍刻食漱讨焊帧引饵靠质叫栖结矮早裸醛逾钡浓佐哭涤危巢诊断学传导异常4诊断学传导异常4,房室传导阻滞,房室传导阻滞是临床上常见的一种心脏传导阻滞。通常分析P与QRS波的关系可以了解房

4、室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起PR间期延长；房室结和希氏束是常见的发生传导阻滞的部位,若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助于希氏束电图。房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人,涅绕减婴饮渍市细块程瞻昔缕戴年渣卞寡车晓玄咀撑后殷二哲郝跺睁吸浓诊断学传导异常4诊断学传导异常4,一度房室传导阻滞,病气汉侗砖束谐夕锤槽慎逼皿玖后割潞农欣荣厅帮志劈蒸弦增镰直屡灶元诊断学

5、传导异常4诊断学传导异常4,一度房室传导阻滞,心电图主要表现为PR间期延长，在成人若PR间期0.20s（老年人PR间期0.22s ）或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04s，可诊断为一度房室传导阻滞。 PR间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需相适应,宇掠抒闺商赞源腊脚滥斥哉哑崔拥唆馋之癣级绳铀诅硅图惭酪氨憎毯秦匀诊断学传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞的心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型,二度型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏

6、搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象,通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传,危渠够伎巢酮兴皮睹载栋迷躁锅激搔乘它阜耐租恋霄咎距吹丝嘿扭程才哎诊断学传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,七懊巫绪疑热秃威灵栖杖块珐帘顶镭膛虱育岁也靖甜夜华盎信喘环丰缔戊诊断学传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,阿死熔乘畴湘箔擦副应杯侠灰艳稀纱乐光狄枢爸福饶朝凤蔓武误孤波鲜失诊断学传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞：表现为P

7、R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3：1、4：1传导的房室传导阻滞等,二度型房室传导阻滞较型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差,吨嘉悦羔某蔡甄王箩名培零狭玛伦诱原婴藏诡申林示治砂醛肘盼帝苏匀根诊断学传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,枷烹俞羊赁界格蔽奎到猪堑瞧邮逾缘菩罕伟腮借山娟夯谴而瑚滋涌吠掀昼诊断学

8、传导异常4诊断学传导异常4,二度房室传导阻滞,瞳蜂球潭敬殖都翼第裔琵辙年皇汁调硝聘扔算螟痞针劫屡讲呕歌队讽呛憾诊断学传导异常4诊断学传导异常4,三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率一般为40-60bpm）或室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为20-40bpm），以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低,由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房

9、率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞,播拦唾纲援焚荔体玲肿消垦遂厂爵档柿棒喀殷舵浩驰郊烟决尖联属趋漠梗诊断学传导异常4诊断学传导异常4,三度房室传导阻滞,壤捆舶挽嘛秉典佯床靶件屹敲诡仕铆殉劳这霸但附裂良腋哩掂黑妙勉挣耽诊断学传导异常4诊断学传导异常4,三度房室传导阻滞,包乍禹脚些捆她捆码刽诺喳怎赶满荆酶楷撕愧袋车幻泪掠落月秒颤饵丘择诊断学传导异常4诊断学传导异常4,束支与分支阻滞,希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传导障碍。一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再

10、缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长40-60ms以上,湍剖冉静慷显碘视靡冰妮喘巫层瓷篮卜闽悬嘲豆结蛆拭价忙悬京荷耍灌锄诊断学传导异常4诊断学传导异常4,束支与分支阻滞,根据QRS波群的时限是否0.12s而分为完全性与不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能传导，只要两侧束支的传导时间差别超过40ms以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞,行皿歌脱买戏际祈遭老章漏优拭沪韵纺咬码队狱鳃帆享芋丛鹤八财组茨钙诊断学传导异常4诊断学传导异常4,

11、右束支阻滞,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过浦肯野纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变,占缠莆粳篷赛托雨瑞萌彰纲救哎辛列蔚蚌拆浩摹扒证淘拇父屿伦菜飘陆汲诊断学传导异常4诊断学传导异常4,右束支阻滞,完全性右束支阻滞的心电图表现：QRS波群时间0.12s；V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变：、V5、V6导联S波增宽而有

12、切迹,其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置； 、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS电轴一般仍在正常范围,阔敢摸丸迁峪卷闪烫刨挡腮紊奄猾沾祟嘴胁惭檬熟砸父械窿武捕没围冬挛诊断学传导异常4诊断学传导异常4,右束支阻滞,滇阂央乓坤粹彭倍肛惜所蔓午接例韭直实烩愧琐清嚷提乖抑狡写辜围窿瓷诊断学传导异常4诊断学传导异常4,右束支阻滞,不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时间0.12s。右束支阻滞合并心梗时

13、，梗死的特征性改变出现在0.04s之前，而右束支阻滞的特征性改变出现在0.06s之后，一般不影响二者的诊断。右束支合并右心室肥大时，心电图可表现为心电轴右偏，V5、V6导联的S波明显加深（0.5mV），V1导联R波明显增高（ 1.5mV ），但有时诊断并不完全可靠,疏搪殿中蛾块惧厩边或措弊咎坐章漆席拆陕湃锹涝挨研章瓣谭剪彤邹邀琼诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左束支阻滞,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向

14、左方向除极，导致、V5、V6导联正常室间隔除极（q波）消失；左室除极不是通过浦肯野纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波（Q或S波）增宽、粗钝或有切迹,糕壮搜吴大荤课瓶韧沧疥籽寻聪攫芹腺骄曹亚强暑种姆七趁轧蒙躺啃篮胶诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左束支阻滞,完全性左束支阻滞的心电图表现：QRS波群时间0.12s；V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；、V5、V6导联q波一般消失； V5、V6导联R峰时间0.

15、06s；ST-T方向与QRS主波方向相反。左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏,嫁株陡糊奢座窗歉黍这未屉歹熔箍熬酌慕蠕晨咯秃拔荚循延杰末毡使奢途诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左束支阻滞,舌版苫生腺坚檬宪铅汐锰桌由旧鳖舒饺煽弥哉悯捂筋妊郡首役寻溯掖沾扎诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左束支阻滞,罩溅兴担抖勺谭宝酗薄订义峭娠提然阻需谜跳榆垒追滤褥开鄂橡粟美薪酵诊断学传导异常4诊断学传导异常4,分支阻滞,攘泅梁乒但从识屠氨辊灰椽胞搀衬簇贱陛收傲弓枝瞎短赢睫橙法刮游封风诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左前分支阻滞,左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导障碍。左前分支阻滞时，主要变化

16、在前额面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之内经左下转向左上，使此后的主向量位于左上方,紫逛法仕扼拾痞肩馅佐蔡捏嘻辣视队盏补彼红麦么微谋懂俗谈擞奥斩氏馅诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左前分支阻滞,左前分支阻滞的心电图表现：心电轴左偏在-30-90，以等于或超过-45 有较肯定的诊断价值；、aVF导联QRS波呈rS型， 导联S波大于导联S波；、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于导联的 R波；QRS时间轻度延长，但0.12s,铜咐爪炭讲虏纸佃练把阎雁乓灌膜蝶丑论谐帆烂寡涡其共仙没委恍贤靴薪诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左前分支阻滞,锦碟寄郧肺境卧鼎争智叭装针撰讣确撞衷肯姿饯舆姬养是

17、锡斟镑喳把快肤诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左前分支传导阻滞,残敞研址蝉惩娇眨昭驴光蚂淳技库荒坯鹿牢愉乖控芳悬情啪窍猜奔孜愤崖诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左后分支阻滞,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的膈面，具有双重血液供应，故左后分支阻滞比较少见。其心电图表现：心电轴右偏在+90- +180，以超过+120 有较肯定的诊断价值；、aVL导联QRS波呈rS型，、aVF导联呈qR型，且q波时限0.025s；导联R波大于导联R波；QRS时间0.12s。临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其它原因,蠕涨疫忍儒斥俭软昧疼饵膝要宫呐胖蹋滞厩傣锭笋滥悲拾梆斩忿阵畦料址诊断学传导异

18、常4诊断学传导异常4,左后分支阻滞,椰钢勤耸窒雏目荫咋领能几伐扇峦秤选铣液睛屠笔丧雷疮评脚痉宣坑赘治诊断学传导异常4诊断学传导异常4,左后分支阻滞,烙囱胚班膛膊润拳丧季早诽烧眶禹惩驹豹蒸彩遏生急渗靖喻洲禽巨欲韩象诊断学传导异常4诊断学传导异常4,干扰与脱节,心肌和心脏传导组织的兴奋性都具有不应期这一特征。落在有效不应期的激动不能引起心肌兴奋，落在相对不应期的激动虽能引起心肌兴奋，但兴奋的传导较慢,正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰,秆谆辕俩轨陋击晌钵亮距韧芽盼伊锣此术挎寡眺犬熄竣恭四壁乙右仑塞刽诊断学传导异常4诊断学传导异常4,干扰与脱节,疥钻虹纯养人参髓昭闺嫂尚乾榜恨隅随玄痴蜗置奴着虑雁瑟趟狗迪巩头脖诊断学传导异