脑性瘫痪的现代概念及康复简介

1、脑性瘫痪的现代概念及康复（一）一、定义出生前到生后1月，各种原因引起的非进行性脑损伤，表现为中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫及行为异常。 定义的三要素发育性：是脑组织在生长发育过程中受到的损伤。非进行性：病变为非进行性，但临床表现是可以变化的（如不治疗）。永久性：永久存在的中枢性运动障碍及姿势异常。上位中枢性运动障碍出现下位中枢的释放现象(运动发育延迟、原始反射残存、姿势异常) 。二、发病率没有明显下降的趋势(围产医学技术的提高、早产儿存活率增高）。WHO（1993）：每出生1000个婴儿有2-3人患脑瘫；欧洲8个国家14个研究中心（2002）：2-3 ；日本：2.0 (1.5

2、?)；我国6省调查（1998）：1.92 ；佳木斯大学康复医学院（1992）：2.1 。三、病因学（一）出生前因素（52%）：遗传的易感性（无遗传性）；宫内感染（特别是TORCH巨细胞病毒感染）；中毒性脑病（重金属、CO，苯类、饮酒、吸烟）；接触放射线；药物（激素、抗癌药）；母亲疾病（高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病、贫血及营养不良等）；妊娠中毒症；先兆流产。（二）围产期因素（33%）：胎儿及新生儿窒息（HIE）；未成熟儿；重症黄疸（核黄疸）；新生儿低血糖；分娩中的感染（脑膜炎）；脐带的异常；胎盘的功能障碍；分娩困难、迁延；羊水异常。（三）出生后因素（12%）：脑炎，脑膜炎，外伤、营养障碍。出生

3、前缺氧与围产期缺氧的联合出现是导致脑瘫的最大原因，占总缺氧的35%。关键是弃婴无法了解，所以只能强调临床表现。 四、临床表现：1.运动发育延迟：评估判断: 动作性发育指数（DQ），特别是精细运动，远低于语言性DQ（20）。大致判断：二抬头四翻身六会坐，八爬十站周岁走。关于评估：Gecell评估：用发育商（DQ）表示为主。 DQ 86 85-75 74-52 51-36 35-20 20 正常 可疑 轻度 中度 重度 极重度Bayley婴幼儿评估：发展指数130以上 120129 110119 等级 非常优秀 优秀 中上 发展指数 90109 8089 7079 69以下等级 中等 中下 临界状

4、态 发育迟滞 与智商值类似：智商160-175为超级天才（少于整个人口的0.05%)145-159为天才（少于整个人口的1%)130-144为非常优秀（大概整个人口的2.3%)115-129为高于平均水平85-114为平均水平（大概整个人口的68%) 世界名人的智商： 意大利文艺复兴时期艺术家达芬奇：200以上 意大利物理学家伽利略：180以上 英国物理学家牛顿：190奥地利音乐家莫扎特：165德国科学家爱因斯坦：160左右 微软创始人比尔盖茨：160以上英国理论物理学家斯蒂芬霍金：140以上2.反射姿势异常：原始反射到了消失的年龄不消失。拥抱反射（Moro）:6个月以后消失。握持反射（手、足

5、）：方法：刺激婴儿手掌面，引起强握。3-4月消失。出生无此放射提示周围神经功能障碍或大脑损害；6个月后仍有此反射提示大脑皮层功能障碍。吸吮反射：轻触小儿唇或颊，婴儿出现吸吮动作。数月后减弱，一岁左右消失。生后若无此反射提示脑缺氧或脑损伤；脑干紧张性反射：ATNR（非对称性紧张性颈反射）：5个月出现，7个月消失。STNR：（对称性紧张性颈反射）：参考猫低头和抬头吃食的姿势。紧张性迷路反射（TLR）：去除紧张性颈反射才能看到。仰卧头后仰伸肌张力最大，反之最小。侧弯反射：3个月出现，9个月消失。 3.姿势异常： 全屈，全伸，不随意，非对称，张力障碍，角弓反张等。4.常伴有智力低下，癫痫，行为异常，语

6、言障碍，视听觉障碍等。 五、临床分类（一）痉挛型：肌肉痉挛；活动关节（折刀样） 双瘫：上肢功能良好；上肢功能不良；非对称性。 偏瘫：上肢障碍重；下肢障碍重。 四肢瘫：四肢障碍相差不大。（二）手足徐动型： 不随意运动特点； 舞蹈-手足徐动为主；张力障碍为主。（三）失调型：小脑病变（醉酒步态）。（四）混合型： 主要是痉挛与手足徐动混合（特别是上肢手足徐动重而下肢痉挛重者）。（五）肌张力低下型（弛缓型）: 有人认为：张力低下型只不过是其他型脑瘫的早期表现（痉挛、手足徐动及失调）或其他疾病的早期表现（重症智力低下及癫痫）。不能将松软儿与张力低下型混为一谈。 六、必须回答的几个问题（一）脑瘫不遗传。除双

7、胎及多胎外很少在一个家庭先后有两个孩子发病，但有遗传易感性。（二）可以预防。通过围产医学的进步，窒息及黄疸等因素所致者在减少。瑞典的成绩最好，发病率降到1.5，据称日本也降至1.5。但由于早产未成熟儿的增加，以及一些目前还不能防治的因素，全世界脑瘫的发生率没有明显下降的趋势。（三）可治疗，甚至少数可正常化。3岁以前是最佳治疗时期（未成熟脑的可塑性）。（四）85%以上可成活至成人。行走是判断预后的最重要指标。四肢瘫者1/4-1/3，手足徐动者3/4，偏瘫者100%，双瘫者85-90%经训练治疗可行走。（五）早期诊断及早期干预的重要性。1岁以前，特别是6个月以前诊断。脑的可塑性及易于拉回到正常发育

8、轨道。 1、生物学依据 03岁是大脑发育最快的时期： 新生儿脑重370克；6个月时重2倍；2岁末重3倍；3岁接近成人范围。 神经元的增殖从孕36月至生后1岁； 神经胶质细胞从妊娠后期至出生后2岁。2、心理学依据 智力发育的关键期： 关键期某种知识或为经验，在某一特定时期最易获得和形成，过此时期，就不能获得或达不到最好水平。 20世纪中，劳伦斯发现小鸭生后12天有追随一个活动着东西的行为。过此时期很难再形成此行为，称之为“印刻现象”。人生下来也有很多潜能，如不给予刺激使这些能力发挥，就会受到窒息，永久发挥不出来。 3.儿童性格发展、气质发展： 与周围环境、交往的人（家长、老师、干预工作人员）密切

9、相关。-福利院：要让患儿走向社会。常见性格特征：感情淡漠、不敢迈步、随便发脾气等。七、关于早期干预的年龄早期干预年龄：3-6岁前（全脑发育的关键期）；现在的观点：1岁前超早期干预年龄：6月前，早产儿甚至在暖箱中即可干预。（神经元发育的关键期）强调：（1）必须从多方面着手，从全人发育障碍角度出发，按照生长发育规律进行广泛长期干预，包括语言训练、作业疗法及日常生活能力训练。（2)家庭干预占重要地位。八、手术与装具手术治疗只是治疗脑瘫的辅助手段，不能根本上治疗脑瘫。手术前后均需康复训练。内收肌切断、跟腱延长、肌腱转移及切骨术等矫形手术可行。一般要在5岁以后。SPR（选择性脊神经后根切断术）手术是破坏

10、性手术，只解除痉挛，主要适应症是痉挛型双瘫。在我国这一手术曾一度泛滥成灾，近年来有所收敛。装具中以鞋垫、短下肢聚乙烯矫形托、手掌托及下肢短装具最适用。在辅助支具上，步行车、拐杖及轮椅最适用。九、肉毒杆菌毒素A（Botox-A）注射Botox-A是厌氧芽胞肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的细菌外毒素，作用于运动神经末梢的神经-肌肉接头处，前膜细胞内乙酰胆碱囊泡上的膜蛋白，产生神经递质的阻断和抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，使肌肉麻痹,其作用可持续数月。1992年，Cosgrove首次报导将 A型肉毒毒素(BTXA)用于小儿 CP临床，以后Coman正式报道 BTXA矫治小儿CP畸形获得成功。最佳治疗时间

11、在 15岁。 2）适应症和禁忌症、适应症 ：痉挛型 CP的功能性畸形 ；手足徐动型 cP伴有肌痉挛和功能障碍者；解除颈肌痉挛辅助完成颈椎固定术等。禁忌征或慎用征 ：肌张力低下型 CP；神经肌肉接头传递障碍性疾病，如重症肌无力；cP患儿的固定畸形(应手术矫形)；发热期或正在使用氨基糖甙类抗生素，因为这类药物加强 BTXA的毒副作用 ，所以在这些情况下慎用或缓解 BTXA注射 。3） BTXA的应用方法 根据畸形的不同 ，选择与畸形有关的痉挛肌或肌群为靶肌，上肢常选拇收肌、指深屈肌 、指浅屈肌、肱二头肌、肱三头肌和旋前圆肌、旋前方肌等；下肢的交叉腿、剪刀步、马蹄足分别选用大腿内侧的内收肌群和小腿三

12、头肌等。深层靶肌的查找，以肌电图(EMG)探查较好。注射不准确或误注入正常肌肉内，可造成畸形的加剧和功能的恶化 。BTXA剂量按公斤体重、靶肌的体积大小及数目多少、畸形的严重程度计算。对无行走能力或难以变换体位的严重患儿，剂量为 2Ukg体重，剂量最大的为 345Ukg体重；虽有畸形但仍有行动能力者，开始剂量为 12Ukg体重。第 1次注射 1周后，若不出现效果或效果不满意时，部分患者进行第 2次注射，重复注射应加大剂量，但最大允许量为 30d内6Ukg体重。Ashworth量表评估（注射前与注射后72小时、1周、2周、4周、8周不同时期痉挛状态及肌张力）。小结：几个矛盾：1、早期干预，但不能

13、早期诊断；医之好治不病以为功。2、孕期和围产期的问题，一岁以后治疗；事后诸葛亮。3、分型的问题：实际上是脑损伤定位的问题。舍本逐末。尤其“弛缓型是痉挛型的早期表现”。脊休克现象：切段脊髓，断面下的脊髓失去上位中枢的控制（易化作用），暂时失去反射活动能力，进入无反应状态（弛缓型），恢复时，原始、简单反射先恢复，但知觉和随意运动不能恢复（脑瘫病变不在脊髓，而在上位中枢-提示上位中枢病变可以软瘫）；切断中下丘脑之间，出现“去大脑强直” 角弓反张，屈肌与伸肌的牵张反射同时亢进，抑制区活动降低，易化区的活动失去对抗而占优势。切断后根可消失。肌紧张的调节机制：1）大脑皮质运动区、小脑前页蚓部和旁中央页皮质

14、及纹状体（尾状核和壳核）的冲动延髓网状结构抑制区-抑制脊髓反射肌肉松弛。2）丘脑底部、苍白球、小脑前页两侧脑干网状结构易化区易化肌肉紧张。关键问题是，脑瘫的损伤部位不明确，损伤范围广泛，诊断不明。一般是：上运动神经元损伤硬瘫；下运动神经元损伤软瘫。 但是：久卧病床者，关节僵硬、肌肉钙化变形，可能被误认为为硬瘫，关键是硬瘫无营养障碍，肌肉不萎缩。而损伤纹状体和苍白球者，常致手足徐动症，手足徐动型是否如此？合并硬瘫者是否是苍白球损伤？4、手术问题：神经中枢的问题，只能在外周治疗；隔靴搔痒。5、如何更进一步接近大脑，如何更早治疗：微创手术、颅内手术等，有待研究。中医针灸：根据大脑皮质分区，设计头针，

15、有待开发。仍需努力。脑性瘫痪的现代概念及康复（二）十、脑瘫的治疗(原则）1、早期发现、早期干预、早期介入。2、以训练（PT，OT，ST）治疗为主体的综合治疗。包括药物、养育、日常生活管理、针灸、按摩、高压氧、教育、心理、集团指导等。3、手术不能根本治疗脑瘫，只是解除肌肉挛缩和关节变形。SPR手术（选择性脊神经后根切断术）只解除痉挛，主要适应症是痉挛型双瘫。在我国这一手术曾一度泛滥成灾，近年来有所收敛。应严格限制适应症。应看成是辅助手段。4、愉快性康复；5、评估与训练同等重要。6、合并癫痫时必须用药治疗。大多数对单一药物反应良好。其预后具有发育依赖性特征。药物控制下可进行训练治疗。十一、针灸综合

16、疗法治疗小儿脑瘫的概况1 针灸结合推拿 王雪平根据不同瘫痪部位以及肢体选用颈段、胸段、腰段不同夹脊穴，每日1次，10次为1疗程；配合循经选穴、推拿治疗CP，结果总有效率为89.7%，优于单纯针刺、单纯推拿治疗组。2 针灸结合药物 李少芳等头针取上星、四神聪、颞三针、运动区、语言2、3区、晕听区；体针取风池、风府、大椎，吐舌流涎加承浆、水沟、金津、玉液，四肢循经取穴，并随症配穴；跳针：从颈项部至骶尾华佗夹脊穴及督脉；以上每天1次，5次后休息2天，l0次为l疗程，6个疗程后进行疗效评定；针刺后，每次取人胎盘组织注射液注于双侧风池或肾俞穴，交替使用；抽取VitB12合VitB1或胞二磷胆碱钠注入患侧

17、肩髃、风市、足三里、阳陵泉等，每次取2个穴位，疗程同针刺；药物自拟中药健力散治疗；结果治疗小儿CP87例，总有效率为91.95%。3 针灸结合理疗、功能训练 刘振寰以头针为主治疗CP 210例，康复训练主要用PT、OT、ST；方法有Bobath法、Vojta法，每天训练12小时，90天为一疗程；头针穴取神庭透百会、百会透脑户，头针的运动区、足运感区、平衡区等；隔日针1次，每针10次休息1520天，针刺30次为一疗程；体针疗法：随症取穴，每周2次，每6次休息15天，18次为一疗程；神经生长因子足三里注射，每周3次，注射10次休息15天， 30次为一疗程；结果总有效率为84.0% 。张跃等针刺取手

18、足三阳经的穴位，每次上、下肢各选34穴，不留针，1个月1疗程，疗程间休息57天；并用经络导平仪、手法训练，然后采用Bobath和Vojta疗法；结果治疗肌张力低下型CP患儿39例，总有效率占92.3%。4 针灸结合推拿、运动 李小莉等按辨证分型，并随症配穴；头针取运动区、足运感区、运用区、智力区、语言二区、三区、听区、视区、平衡区等；体针取1030穴，头针取34穴区，四肢腰背部以飞针振颤捻转法补泻，不留针，头部留针121h,中接电针15min，取连续波；按摩以随症施术为主，整体按摩与局部按摩相结合，约20min；运动训练根据病症综合运用Bobath、vojtg法30min，以上均每天一次，20

19、天为一疗程,结果总有效率100%。何竟等运用AMIE方案，主穴取百会、头运动区、平衡区、大椎、风池、三阴交、足三里，并随症配穴；每日1次，6次一疗程，疗程间休息1天，共治10个疗程；推拿：疗程与针刺治疗同步；穴位注射：头部取百会、头运动区、平衡区，肢体取足三里、三阴交，选脑多肽、生脉注射液分别注入头部、肢体的2个穴点，疗程与针刺、按摩同步；五禽戏：每天2次，每次15min，疗程与针刺同步；结果总有效率为76.79%。林馨等采用针刺、推拿、口舌操治疗CP流涎症,头针刺百会穴、语言1、2、3区，隔日针1次，每次留针4h；口针刺两侧地仓透颊车及下关穴，隔日针1次，每次留针30min；按摩：头面部为主

20、，每次30min，每日23次；口舌操:控制口的开合，噘嘴训练，舌的控制练习，摩擦扣击牙齿至出声练习，模拟咀嚼练习，吸吮练习，唇角外展运动练习， 吞咽练习，以上训练每次2030mim，每天23次；用上述方法30天为1个疗程，休息1周，可连续治疗23个疗程，结果效果显著。姜明明运用针灸点刺躯体部相关穴位如中极、关元、髀关、伏兔、足三里、解溪、太冲、涌泉、督脉穴，重点对瘫痪肌群进行点刺，点刺手穴中的脑反映区、拇外展肌、拇伸肌、合谷、劳宫等，足穴中的脑点、四肢穴；头针点刺运动区、平衡区、言语区等；推拿：用一指禅推、按压、拉伸等手法，“捏脊”疗法，运用被动动作如斜扳、后伸扳、大腿内收扳、压腿等；针灸推拿

21、隔日1次，10次1疗程，并制定训练计划，结果总有效率90%，优于对照组（肌注脑活素、体外反搏、导平仪治疗与训练）。黄茂等主穴选百会、四神聪、头维及头皮针的运动区、平衡区等，并随症配穴；每日1次，20次1疗程；手法治疗以推、揉、拿、点、叩、捏等为主，每日1次，30min，20次为1个疗程；体疗和作业疗法以Bobath方法为主，结果总有效率为88.9%。5 针灸结合推拿、药物 李铁浪等采用靳三针疗法，主穴选四神针、智三针、颞三针、脑三针，语言障碍加舌三针、运动障碍加手三针、足三针，头部每次选两组穴，四肢穴常规针刺，均留针30min，每日1次；推拿四肢时，由肢体远心端逐渐推向近心端，一般选用摩法、按

22、法、揉法、滚法类，然后作屈伸、摇转、被动活动，每次20min，每日1次；穴位注射脑活素、胞二磷胆碱，选心俞、脾俞、肾俞及四肢穴，每次1穴(双)，药物轮换注射，每日1次；每日常规服用真人大造丸，3个月为l疗程，疗程间休息1530天；结果总有效率80.7%。谢安树取顶前斜线上段(双)、额中线、人中、曲池(双)、合谷(双)、足三里(双)、解溪(双)、太溪(双)、太冲(双)、顶颞后斜线上段(双)、四神聪、肩髃(双)、肾俞(双)、大肠俞(双)、环跳(双)、委中(双)、承山(双)、昆仑(双)，留针30min，同时选取其中四穴接电针仪，通电30min，仰卧位、俯卧位交替进行，每天1次；推拿每天1次；并配中药

23、；结果总有效率为92.31%。6 针灸结合推拿、运动、药物 王天生等主穴取百会、偏瘫、四神聪、天门、大椎、肾俞、风池、腰俞、足三里、合谷，并随症配穴；头穴与体穴针刺后通以电针，每次2030min，疗程间休息1周；穴位注射以督脉穴为主，配肢体穴，每次选46穴，药物选用维生素B2和灯盏细辛注射液，分别注射，同时使用，1周1次；并内服中药；静脉用药可用脑活素注射液、云南灯盏细辛注射液、刺五加注射液，每次选12种；按摩在头部、躯干、四肢以点、按、揉、拿、搓、捏捻、牵引、扣击、旋转、弹拨等手法，脊部捏脊，每日1次；结合功能训练，及语言训练等；结果治疗小儿CP60例，总有效率93.3%。陈桂芳等采用四部疗

24、法治疗CP, 手法按摩包括整体按摩、循经按摩和定位按摩，针对重点机能障碍部位进行带功点按，每次以24个部位；针灸以夹脊穴、上星、风府、四神聪、百会和颞三针为主穴，并辨证配穴，采用益肾柔肝针法，留针3040min，1岁以下儿童则以快针为主；训练方案综合运用上田、Vojta、Peto、Bobath等康复治疗方法，每日一对一训练30min2h；中药治疗以补肾育肝健脾，醒脑开智益神为主要治则，兼以活血化瘀，疏通经络，方药均为自拟专用协定处方；结果72例患儿治疗三个月，总有效率98.6%。7 针灸结合心理、教育、音乐等 潘润全采用药物、高压氧、针灸按摩、运动发育疗法、心理行为指导和培训家长等方法综合治疗

25、176例患儿，结果治疗3个月后，优良率达59.1%。高志琼等在头体针、推拿的基础上，加用音乐治疗，颇有成效，并认为，音乐是保证小儿脑瘫针灸治疗顺利进行的一个重要环节。 十二、脑瘫的治疗手技 一）神经发育学治疗手技（主要康复手段）Bobath疗法又称神经发育学疗法，是由英国学者Bobath夫妇于20世纪50年代共同创建的治疗方法。Mrs Bobath是物理治疗师，在多年的CP治疗实践中，观察体会开创的新的治疗方法。Karel Bobath是著名的神经病学博士，以他渊博的神经生理学知识指导夫人工作，给予夫人极大的帮助。1、其主要思想有：1）全面的康复：PT,OT,ST,视、听觉，教育、交流、ADL

26、及社会活动能力。2）游戏中训练，符合小儿的特点。3）诊断-评价-治疗为一体。4）促通（正常姿势及运动反应）与抑制（异常姿势及运动反应）手技相结合。5）遵循发育原则和规律（三个面的发育-屈伸，侧屈，回旋；头-尾规律；发育的阶段性与连续性原则；模式竞争原则；关键点的原则等）6） 因人而异，因条件而异，活学活用，不断探索，永无止境。2 、训练原则1）痉挛型的训练原则：解除恐惧、依赖及不自信等心理障碍；以动制静；避免紧张性反射对随意运动的影响，诱发正常的竖直反射及平衡反射；大量的感觉刺激；重复信号的输入；体验正常肌张力、运动模式及姿势模式等。 2）手足徐动型的训练原则：解决情绪不稳定及欲望不满足状态；

27、以静制动；正中指向；对称性原则；竖头为先；竖头及肩甲带的稳定是全身稳定的基础；避免仰卧位（ATNR及TLR)；重视ADL；全天候治疗（包括睡眠）；反复确立正常运动模式；通过抑制异常姿势及运动诱导出正常的姿势反应（竖直反应及平衡反应）。 二）Vojta治疗手技利用对诱发带的刺激，产生反射性移动运动。通过移动运动的反复出现，促通正常运动反应，抑制异常运动反应，达到治疗目的。也称神经生理学（强化）手技。翻身和爬是移动运动的基本形式（强调爬行：会爬就会走）。本法有反射性俯爬（R-K）及反射性翻身（R-U）两类手技及变法。 三） 上田法（抗痉挛治疗法）1）概念：上天正疗法是日本学者上天正博士于年总结创造

28、的2）基本理论：中枢神经系统的“减法发育”：脑损伤时“相反性兴奋回路”的残留3）治疗手技：颈部法；肩骨盆法；肩胛带法；上肢法；下肢法4）特点：操作简单、规范，解除痉挛快；理论基础不易理解。刺激大，较痛苦。十三、Peto法引导式教育治疗法（conductive education treatment）适合于2岁以上的儿童。通过引导员引导教育促通，使患儿在心理、认知、智力、语言、体能、社交等方面获得全面康复与发展。配合语言歌曲童谣进行序列训练。十四、 感觉统合训练1、概念：是一种感知运动整合训练，也就是感觉统和治疗，是一种以神经发展及神经生物学为基础而发展出来的治疗方法。在其理论上加以游戏的形式让儿童参与。在训练前首先要诊断儿童感统失调的程度和智力发展水平，然后制定训练课程。 2、感觉统合训练内容强调视、听、嗅、味、触及平衡感的发展和重要性，通过设计轻松有趣的游戏刺激孩子的感觉神经，强化孩子的学习