腹膜炎护理查房

1、腹膜炎护理查房腹膜炎护理查房 现病史：201x、x、x患者xxx，男，45岁。因“腹部外伤疼 痛两小时”由普外科收治入院。查体：T:36、7P:96次/分R:24次/分BP:110/80mmHg 门诊腹部彩超肝胆脾胰肾输尿管膀胱未见明显异常，腹部肠管 回声杂乱伴大量积液-损伤所致可能。初步诊断：腹部闭合伤弥漫性腹膜炎。既往史：一般健康状况良好；否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病 史，否认慢性支气管炎病史，否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。未发现药物、食物 过敏史，无手术史，否认输血史。个人史：否认吸烟，饮酒，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质及化学毒物接 婚育史：已婚，已育家族史：否认

2、家族遗传病史201x、x、x22:30 为进一步的诊断患者病情，予急诊手术全麻下行腹腔镜腹腔探查+中转开 腹+部分小肠切除吻合+肠系膜血管破裂缝扎术，手术顺利，术后为进一 步监护治疗转入我科。目前诊断:小肠破裂、肠系膜血管破裂出血、弥漫性腹膜炎失血性休克201x、x、x 00：43 患者于x、x23:50 转入我科，带入经口气管插管立即接呼吸机支持，心 率116次/分呼吸15次/分血压134/111mmHg 氧和95% 查体：嗜睡状态，烦躁，皮肤粘膜无黄染，结膜无充血，腹部腹带固定， 带有两根盆腔引流管，切口敷料覆盖无渗出，导尿管在位畅， 一胃管在 位接引流袋持续引流。四肢肌力检查不配合，生理

3、反射存在，颈内中心 V在位畅。00:53 进一步完善各项检查，予保肝护胃，活血化瘀化痰药物应用，奥 曲肽抑制消化腺体分泌，补充能量电解质，予亚胺培南抗感染治疗。201x、x、x 01:56 化验室报告血气分析示 化验室报告血气分析示ph7、19 ph7、19，给予补充 ，给予补充100mlSB100mlSB 血凝分析示：纤维蛋白原浓度 血凝分析示：纤维蛋白原浓度0、60g/L 0、60g/L，予输血浆补充凝血因子。201x、x、x 07:50201x、x、x 07:50 夜间患者血压监测偏低，与加大补液同时小剂量去甲肾泵入。晨起血压 夜间患者血压监测偏低，与加大补液同时小剂量去甲肾泵入。晨起血

4、压 低至65/38mmHg,65/38mmHg,予去甲肾泵调至 予去甲肾泵调至28ug/min28ug/min泵入。泵入。201x、x、x14:10201x、x、x14:10危急值报告，患者降钙素原 危急值报告，患者降钙素原10、910ng/ml,10、910ng/ml,患者腹腔污染 患者腹腔污染 重，有明确的感染存在，继续抗生素治疗。有明确的感染存在，继续抗生素治疗。201x、x、x10:20、夜间病情危重，发热，最高体温 夜间病情危重，发热，最高体温40、340、3，给予物理降温，效果不佳，予 ，给予物理降温，效果不佳，予 赖氨匹林应用，效果不佳，留取血培养，冰毯应用。力月西芬太尼持续 赖

5、氨匹林应用，效果不佳，留取血培养，冰毯应用。力月西芬太尼持续 镇静镇痛，奥曲肽持续应用血压不稳定去甲肾维持血压。镇静镇痛，奥曲肽持续应用血压不稳定去甲肾维持血压。201x、x、x16:21 今日引流液培养结果示：大肠埃希菌，对苄卡西林，舒巴坦，头孢曲松 等耐药，痰培养无菌生长。201x、2、x17:56 院内多学科会诊：急诊xxx主任，消化内科xxx副主任医师、感染 科高有方副主任医师、普外二科xxx副主任医师、ICUxxx副主任 医师、及值班医师参加。予暂不调整抗生素治疗方案，积极输注血浆、 白蛋白保证胶体渗透压，减轻组织及胃肠道水肿，减少血管活性药物用 量，改善胃肠血供。201x、x、x1

6、：42 患者气管插管气囊漏气，予以更换器官插管。201x、x、x 患者头颈部可自由活动，有指令性动作，肌 力较差。201x、x、x 科室疑难病例讨论：患者肌力下降原因。怀疑外伤可能导致的颈髓损伤，予颈托护颈。中午时于CT室颈部CT平扫未见明显颈部椎体 及附件移位性骨折201x、x、x 06:08 患者夜间无特殊改变，意思模糊，口插管 在位，最高温度38、1，物理降温可下降。中午时经撤机后予拔除经口气管插管。201x、x、x 院内会诊考虑患者此次重症感染致机体抵抗 力急剧下降，诱发相关神经病变可能性大， 给予腰椎穿刺检查。201x、x、x 07:17 患者病情平稳，神清，咳嗽能力可，四肢肌 力3

7、级，可自主翻身。低热37、8，腹部切口渗 出明显，无其他病情变化201x、x、x17:00 患者转入普外二科。日期 项目2、192、202、212、222、232、242、252、262、272、293、1 乳酸6、63、42、702、702、302、102、01、501、401、20 Ph7、197、397、377、457、497、537、487、487、517、45 PaC O242、9039、545、144、4045、228、728、7025、521、926、90 PaO98、8111177145138121149、00161157、091、80 CRP16、449、243、590243

8、243、5171、002148644、310、9112、6401、98白细胞与中性粒细胞百分比的变化 小肠破裂各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂。临床表现主 要有腹痛、腹胀、腹膜炎，可伴有休克。小肠位于大部分腹 前壁之下，相对表浅，损伤机会多，且常同时有多处破损。由于小肠壁厚，血运丰富，故无论是穿孔修补或肠段切除吻 合术，其成功率均较高，发生肠瘘的机会少。症状体征 小肠破裂后、只有少数病人有气腹，所以，如无气腹表现，并 不能否定小肠穿孔的诊断。部分病人的小肠裂口不大，或 穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能 无弥漫性腹膜炎的表现 治疗方法 小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进

9、行手术治疗。手术方式 以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发 生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者; 小段肠管有多处破裂者： 肠管大部分或完全断裂者; 肠系膜损伤影响肠管血液循环者。预防护理: 避免致伤因素 病理病因: 外伤 腹膜炎: 是腹腔壁层腹膜和脏层腹膜的炎症，可由细菌、化 学、物理损伤等引起，按发病机制可分为原发性腹 膜炎和继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个 腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。症状体征 急性腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状如(腹痛，压痛，腹肌 紧张和反跳痛等)，后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身

10、感染中毒 症状。(一)腹痛 这是腹膜炎最主要的症状，疼痛的程度一般都很剧烈，且呈持续性。(二)恶心，呕吐： 此为早期出现的常见症状。(三)发热： 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐 渐升高，老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重 而升高。(四)感染中毒性休克： (五)腹部体征： 腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀，腹胀加重 常是判断病情发展的一个重要标志。治疗方法 治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在 之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。总的来说，急性腹膜 炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。(一)非手术治疗方法 体位：在无休克时，病人应取半卧位，

11、经常活动两下肢，改换受压部 位，以防发生静脉血栓形成和褥疮。禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏 胃肠减压：可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，是腹膜炎病人不可少的治疗。静脉输液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复 和酸碱失调。补充热量与营养：急性腹膜炎须要大量的热量与营养以补 其需要。抗菌素的应用：早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根 据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好。镇痛：对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，为 减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛剂是必要的。(二)手术治疗 病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的。清理腹腔：在消除病因后，

12、应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、 清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。引流：以便残存的炎症得到控制，局限和消失。病理病因1，原发性腹膜炎 原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循，淋巴 途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎，多见于体质衰弱，严重肝病患 者或在抗病能力低下的情况下。2，继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的 损伤破裂，炎症和手术污染。1，压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张程度则随病因和病人 全身情况的不同而有轻重不一，腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音，腹腔内积液 多时，可以叩出移动性性浊音，也可以用

13、来为必要的腹腔穿刺定位，听诊常发 现肠鸣音减弱或消失，2，化验及X线检查： 血常规白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数可不高， 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象 。如果腹膜炎不迅速有效地处理,则将迅速发生多系统衰竭、液体丢失进入腹腔和肠 道可导致严重脱水和电解质紊乱，患者出现面具样表情，并可 在几天内死亡，成人呼吸窘迫综合征也可迅速出现,接着有肾功能衰竭,肝功能衰 竭及播散性血管内凝血。腹腔内脓肿发生在盆腔,膈下间隙,左或右结肠周围间隙,肝下间隙及肠袢之间、必 须通过临床检查,超声(对检查盆腔或肝下脓肿有用),CT(对检查膈下脓肿最有效), 及有时采用

14、的剖腹术进行寻找、在超声或CT的引导下进行经皮导管引流常是可能 粘连或束带的形成是晚期并发症，常造成以后的梗阻。1）P:疼痛：与疾病所致及手术 I:评估疼痛性质，持续时间，部位，程度伴随症状、腹部体征，遵 医嘱对症 用药。O :患者转科时疼痛症状明显好转2）P:有体液不足的危险：与禁食及感染性休克有关。I :遵医嘱补液，准确记尿量、出入水量，定时评估口唇、皮肤干湿 O:患者未出现体液不足的并发症 、3）P:营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大 有关。I :遵医嘱静脉补充营养，如脂溶性维生素、水溶性维生素、能量合 O:营养供给适当 （4）P:体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。I :予物理降温，及时更换汗湿