肩难产的识别和处理

1、肩难产的识别和处理,北京大学人民医院 产科 刘国莉 2013-11-16,胎头娩出后， 胎肩嵌顿在耻骨联合处; 常规方法不能娩出胎肩 胎头到胎体娩出时间间隔60秒 （证据不足）,肩难产的定义,肩难产患病率,50%发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测！,高 危 因 素-预警,妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大胎儿 母体个子矮小 孕期体重增加过多 孕前或孕期体重超重 骨盆径线异常,第一产程延长或 先露下降停滞 第二产程延长 阴道手术助产 胎儿偏大 产程过快,具有肩难产的 高危因素； 胎头在会阴部呈 “乌龟症 ” 轻轻牵引不能娩 出胎儿,肩难产的识别,肩难产的危害,母体：产后出血、会阴裂伤 对胎儿及新生

2、儿的影响 - 臂丛神经损伤 - 锁骨骨折 - 新生儿窒息 - 缺血缺氧性脑病、颅内出血,7,上臂丛 神经损伤,下臂丛 神经损伤,臂丛神经损伤,肩难产处理原则,常见、急诊 可预测，又难以预测 关键：预计与准备 处理常规原理 减小双肩径：压、旋、后； 改变肩与骨盆关系：压、旋； 改变骨盆的经线：屈、趴（抬） HELPERR口诀 叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）,1 叫 H:Help - 呼救增援 2 切 E:Evalution- 判断是否需要加大侧切 3 屈大腿 L:Legs McRoberts 大腿内收，充分外展 4 压耻上 P:Pressure - 耻骨上加压 5 旋肩 E:Enter

3、 - 前收后展或后收前展 6 出后臂 R:Remove - 牵出后臂 7 趴床 R:Roll - 转为四肢着床位,肩难产口诀 HELPERR,H = Help 一叫,启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员,E Evalution 二切,三 “屈”大腿 效 果 拉直腰椎与骶椎的突起； 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 肩难产可以减少 40%,两大腿内收外展 L: Legs McRoberts,耻骨上加压P:Pressure,助手于耻骨上加压； 手的摆法同心肺复苏； 作用力应使前肩内收； 一开始持续用力， 但可以间断样； 30-6

4、0秒 禁止宫底加压！,四 “压”耻上,从后方进入到 胎儿前肩的后部； 施力于肩胛骨 ， 令肩膀内收， 并旋转到斜径上；,五 “旋”肩 1 前肩内收 E:Enter,Rubin,* 操作者另一只手 从胎儿前方进入 到胎儿后肩前方 将后肩后展或伸直 配合前肩内收 象转动螺丝钉一样,五、旋肩 2 -前肩内收、后肩外展,前收,后展,Woods,16,后收,前展,反向旋肩 3 - 后肩内收-前肩后展,反Woods,反向Woods旋转法： 抽出后肩前方的手指 移到前肩前方 前肩后方的手 移至后肩后方 与Woods旋转法反向旋转胎儿,18,19,前收,前收后展,后收前展,Enter 手法 小结,六 R:Re

5、move 出后臂,*查清后臂的位置 *使肘关节屈曲于胸前 *以洗脸式 从胸前娩出后臂 *不能直接抓手、 不能抓胎儿上臂,*四肢着床 （安全、快速、有效操作法） 准确机理不清 *可以使真结合经增加1cm 出口矢状径增加2cm *重力作用，先向下牵拉， 娩出后臂,七 趴床 R:Roll,FLOP旋转法：四步有效旋转法,1趴位,2 抬腿助跑式,3 旋转胎儿到骨盆斜径,4娩出后臂,转换体位，呈四肢着床 F：FLIP,Gaskin Maneuver 贾斯金旋转法,2 抬腿 L - Lift the leg,将膝盖对着腋窝 脚平放在床上 成助跑式,2 抬腿成助跑式,3 旋转 O Rotate,4 娩出后臂

6、 P bring out the posterior arm,叫H、切E 屈L、压P,“旋” 肩E Rubin/woods,反woods,出“后”臂R,趴R,（S）=接下来的手法,再次尝试前述的阴道内操作 后方牵吊的手法 最后的几招 Zavanelli手法 耻骨联合切开 经腹子宫切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物 如果脐带已钳夹或剪断 不可施行,记 录,没有标准化的格式，依从性不好 操作记录应包括 肩难产所花的时间 使用的操作 哪一侧是前肩/前臂 分娩后母儿的情况 参与的人员 脐带血pH,预 防,血糖控制 体重控制 孕前及孕期 不提倡选择性剖宫产 改变体位 或McRoberts位分娩 借助娩头的冲力 娩前肩,与新生儿体重有关： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500