经鼻高流量氧疗vs.无创正压通气：如何选择

1、经鼻高流量氧疗 vs.无创正压通气 如何选择？,北医三院 周庆涛,经鼻高流量氧疗,改编自Parke RL, et al. Respir Care 2011; 56:1151-5.,经鼻高流量氧疗（High flow nasal cannula, HFNC）,通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式,HFNC的组成部分,传统氧疗 / NPPV / HFNC,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,氧流量：最高15L/min，氧浓度不准确 气道湿化：无加热湿化器,氧流量：最高60L/min，氧浓度准确 气道湿化：有加热湿化器,氧浓度、气道湿化、通气支持 耐

2、受性差,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,国产品牌技术优势,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,传统氧疗,无创正压通气,经鼻高流量氧疗,HFNC的生理学效应,气道湿化不足的危害 损害鼻粘膜结构和功能 增加鼻腔阻力 增加呼吸功 增加气管插管难度 依从性差,气道湿化,Parke RL, et al. Respir Care 2011; 56:1151-5.,气道正压与流量正相关，口腔是否闭合影响明显,呼气末气道正压效应,Mller W, et al. J Appl Physiol (1985) 2015; 1

3、18:1525-32.,上气道模型中气体清除速率与流量正相关,减少死腔通气,Pham TM, et al. Pediatr Pulmonol 2015; 50:713-20.,HFNC时膈肌电活动显著降低,降低上气道阻力 减少呼吸功,HFNC的临床应用,Frat JP, et al. Reapir Care 2015; 60:170-8.,前瞻性观察性研究：急性低氧性呼衰患者（PaO2/FiO2300）,急性低氧性呼吸衰竭,Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.,研究方案,Frat JP, et al. N Engl J Med 2015

4、; 372:2185-96.,HFNC耐受性优于NPPV,Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.,改善氧合NPPV优于HFNC,Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.,Frat等：多中心RCT：法国、比利时23个ICU，310例急性呼衰患者（PaO2/FiO2300且PaCO245）。随机分为三组（HFNC、标准氧疗、NIV）。主要研究终点为28天插管率，次要研究终点为ICU病死率、90天病死率、无机械通气天数、住ICU天数。,28天插管率无显著差异,Frat JP, et al.

5、N Engl J Med 2015; 372:2185-96.,28天插管率：氧合指数200的患者HFNC组显著降低,Frat JP, et al. N Engl J Med 2015; 372:2185-96.,病死率HFNC组显著下降,Tu G, et al. Transplant Proc 2017; 49:1325-30.,回顾性研究：肾移植受者肺炎导致的急性呼吸衰竭（PaO2/FiO2200且PaCO245）,Tu G, et al. Transplant Proc 2017; 49:1325-30.,HFNC增加了无机械通气天数，且有降低插管率的趋势,Tu G, et al. Tr

6、ansplant Proc 2017; 49:1325-30.,HFNC并发症少,Ni YN, et al. Chest 2017; 151:764-75.,Meta分析：18项研究，3881例ARF患者 （HFNC 1893例、NPPV 934例、COT 1054例） HFNC与COT相比 HFNC显著降低插管率 （OR 0.4795%CI, 0.27-0.84; Z=2.55, p=0.01） HFNC未能降低ICU病死率 （OR 0.6595%CI, 0.37-1.13; Z=1.53, p=0.13） HFNC与NPPV相比 HFNC未能降低插管率 （OR 0.7395%CI, 0.4

7、7-1.13; Z=1.40, p=0.16） HFNC未能降低ICU病死率 （OR 0.6395%CI, 0.34-1.18; Z=1.44, p=0.15）,Ouellette DR, et al. Chest 2017; 151:166-80.,拔管失败危险因素 年龄大 存在合并症如COPD或充血性心衰 SBT过程中高碳酸血症,拔管后预防性使用,Maqqiore SM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282-8.,HFNC与文丘里面罩相比（拔管前PaO2/FiO2300患者）,减少再插管率,Maqqiore SM, et al. A

8、m J Respir Crit Care Med 2014; 190:282-8.,HFNC改善氧合、增加舒适性,Hernndez G, et al. JAMA 2016; 316:1565-74.,拔管失败高风险患者，HFNC与NPPV进行比较,Hernndez G, et al. JAMA 2016; 316:1565-74.,HFNC与NPPV疗效相当 （再插管率、拔管后呼吸衰竭发生率） HFNC副反应低于NPPV （因不耐受需停止治疗达方案要求时间的至少25%） 0 vs. 42.9%， p0.001,Hernndez G, et al. JAMA 2016; 315:1354-61.

9、,HFNC显著降低72h再插管率 4.9% vs. 12.2%, p=0.004,拔管失败低风险患者，HFNC与传统氧疗进行比较,Fraser JF, et al. Thorax 2016; 71:759-61.,HFNC与LTOT相比，降低PCO2 随机交叉试验：30例慢阻肺稳定期患者，LTOT（2-4L/min）/HFNC (30L/min),时间20min,慢阻肺稳定期,Brunlich J，et al. Multidiscip Respir Med 2015; 10:27.,HFNC与NPPV相比，改善PCO2疗效相当 一项交叉试验：11例慢阻肺稳定期患者（PCO250mmHg） HF

10、NC (20L/min)/ NIV，时间6周，每日至少5h,Brunlich J，et al. Multidiscip Respir Med 2015; 10:27.,HFNC与NPPV治疗后PCO2均较基线显著下降，但下降水平二者无差异,Vital FM, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2013(5):CD005351.,心力衰竭,综述：32项研究 / 2916例患者 NPPV能够降低心源性肺水肿患者死亡风险 RR = 0.66 (95% CI 0.48 0.89) NPPV能够显著减少气管插管风险 RR = 0.52 (95% CI 0.360.75

11、) NPPV不增加急性心梗的发生率 RR =1.24 （95% CI 0.79 1.95）,Roca O, et al. J Crit Care 2013; 28:741-6.,HFNC能够降低心脏前负荷 10例心衰稳定期患者：心功能级（NYHA）、LVEF45%。 HLNC 20lpm30min，之后40lpm 30min。主要观察指标：下腔静脉（IVC）塌陷率,HFNC降低呼吸频率 基线： 23次/分 20lpm：17次/分 40lpm：13次/分 HR、BP、SO2无变化,Makdee O, et al. Ann Emerg Med 2017 Jun 7.(Epub ahead of print),HFNC能够改善呼吸困难症状 RCT：心源性肺水肿急诊第一小时 COT（65例）vs. HFNC（63例） 结果：HFNC能够改善呼吸困难症状 以下指标无显著差异： 住院日 使用NIV 插管率 病死率,Baudin F, et al. Ann Intensive Care 2017; 7:55.,支气管哮喘急性发作,PICU收治的哮喘急性发作患儿 39例重症患者使用HFNC