伤口评估、测量和记录

1、伤口的定义,伤口是皮肤和皮下结构的一种损伤，伴或不伴皮肤完整性受损，组织的生理功能受到损害。,伤口评估要素,引发原因、清晰的伤口整体观、病人的综合情况、促发因素、与其他医务人员交流、治疗连续性、伤口护理相关信息、伤口护理计划、伤口导致的并发症。 危险因素：营养不良、活动不便。 其他因素：年纪大、精神状态不佳、吸烟、血液凝固系统失调、药物。,伤口分类,根据愈合的时间 急性伤口：突然形成，可在短时间内愈合的伤口,时间一般为2周。 慢性伤口：需长时间治疗才能慢慢愈合的伤口，时间一般为8周。 按愈合时间长短 急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、

2、下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。,伤口分类,以伤口内组织的颜色来分 红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。,伤口分类,按受伤的原因 机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。,伤口分类,以皮肤的生理结构划分 部分皮层损失的伤口

3、：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。 全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。,伤口相关术语,肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。 表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。 腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的 粘附性、坚硬、柔软或潮湿。 潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。 渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中， 有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。,伤口评估内容,部位 大小：长、宽、深

4、，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮， 肉芽或坏死组织。 渗出液：颜色、气味、量、性质。 边缘： 周围组织：,伤口测量技术,伤口面积测量法：表面描图法、拍照、数字成像。 伤口容积测量法：线性测量、立体照相测量术、制模或容水量。 测量伤口的注意点： 1、采用相同的方法及工具 2、每人每次用相同的记录方法 3、每次测量时，病人需要保持同一姿势 4、用0.9%NS浸湿的无菌棉签，测量伤口的深度 5、气味不一定意味着感染，有可能是敷料需要更换的指示 6、要记录伤口表皮移行的情况,伤口评估方法-拍照,确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较,伤口记录,一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度； 如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄 色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。 伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆 液性、脓性等。 颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色等。 气味：腥臭、恶臭、腐臭等。 量：少量（5ml/一块纱布）、中量（5-10ml/不超过3块纱布）、大量 （10ml/大于等于3块纱布）。 伤口记录钟表式描述及记录：除一般性的描述外，重点描述伤口的特 征，特别适用有隧