过动儿父母完全指导手册

1、過動兒的診斷與輔導,注意力不全,過動,衝動,注意力不足過動症(ADHD)的症狀,ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD常見徵狀,持續專注的困難 過濾訊息不是問題 比較容易分心? 延宕滿足的困難 控制衝動的困難 走捷徑 冒太多險 理財困難 衝動思考,ADHD常見徵狀 (2),動作太多的困擾 過動 過度敏感(行為抑制的問題) 遵守指示的困難 表現不穩定 不在於沒有能力做到，而是無法像別人樣保持穩定工作效率的模式。,ADHD可分為三種亞型:,注意力不足型 過動衝動型 綜合型 大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為過動兒，但其

2、實他們不見得好動!,ADHD Prevalence,Polanczyk et al. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry 2007; 164:942948.,台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率,Prevalence 510% of school-aged individuals in Western countries (Faraone et al., 2003 ) 7.5 % in Taiwan (Gau et al., 200

3、5) 台灣有57%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病的困擾 World-wide pooled prevalence: 5.29% (Polanczyk et al., 2007 男童的罹病率是女童的三四倍(9.2% vs 2.9%) 20多萬名ADHD學齡孩童中， 尋求正確管道就醫人數僅約1萬人(5%),不了解的人， 往往覺得他/她們,漫不經心!,討厭鬼!,搗蛋鬼!,愛唱反調!,皮!,其實，他們是生病了!,活潑好動!,好動 無法專注 容易跌倒或受傷 常和兄弟或同儕打架，少數會 有破壞行為 動作笨拙，少數伴隨有協調性 活動發展落後的現象,上課時坐不住 容易插話、搶著說話 寫

4、作業拖拖拉拉 不會安排，丟三落四 學習問題，成績落後 容易出意外,成績退步，學習動機減弱 少數有逃課或暴力行為 行為衝動，易叛逆頂嘴 容易沉溺於網路 自卑、結交朋友困難,學齡前,學齡期,青少年期,ADHD不同時期的特徵,醫師的專業診斷,台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準,ADHD DSM-IV Criteria,A.(1).注意力不集中的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 (2).過動-衝動的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 B.有些造成損害的過動-衝動或注意力

5、不 集中症狀在七歲以前就出現。 C.此症狀造成的某些損害出現在兩種或兩種以上的場合(如學校或是在家中) 。 D.必須有明確證據顯示在臨床上造成社交、學業或職業功能的重大損害。 E.此症狀非僅發生於一種廣泛性發展障礙、精神分裂症或是其他精神病症的病程中，也無法以其他精神疾病(例如情感障礙症、焦慮障礙症、解離障礙症或是一種人格障礙症)做更佳的解釋。,ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果,美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神 治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體 功能受損性疾病 歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已 針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則,可能的病因,

6、生物學或是神經發展的問題: 相較一般正常對照組在 額葉 (尤其是右側) 基底核 網狀活化系統 多巴胺 (Dopamine)及正腎上腺素(Norepinephrine)神經傳導物質濃度較低。 沒有證據顯示單純的環境因素:教養技巧不好、貧窮、飲食等會造成ADHD。,ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療,造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常 ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低 （白、紅及橘色區域表示活性較高）,ADHD的診斷與評估方式,會談 蒐集病史資料 心理發展及社會功能狀態 發展史 過去用藥情形 接受過的相關治療及其反應 曾做過的評估結果 家族史,行為觀察 活動量大小 注意力長短

7、人際關係，與人之間的互動 身體有無異常反應 壓力反應 簡易智能評估,評估測驗 IQ 神經心理評估 人格測驗 特教評估 注意力測驗,放射性檢查 腦波檢查 電腦斷層 X-ray,Psychosocial impact in patients with ADHD,.,1. Barkley, et al., 1990. 2. Barkley, Fischer et al., 1991. 3. Brown December, 1999,注意力缺陷過動症之治療Treatment of ADHD,行為治療 ?,藥物治療?,多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of

8、 Children with ADHD,單用密集行為治療組 145人,受試者共579人,藥物、行為 合併治療組 145,單用藥物 治療組 145,由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果， 是否一定要用藥？行為治療是否有用？ 長達14個月，多中心，分成四組比較。,單用藥物 治療組 (Tid-12hrs) 145人,145,例行性 社區照護組 (Bid-8hrs) 144人,藥物、行為 合併治療組 145人,Reference:,MTA Study,Hyperactivity/ impulsivity,焦慮、憂鬱症狀,整體社交技巧,親子衝突,

9、合併療法及單用 藥物治療效果最佳,合併療法及單用 藥物治療效最能改善 焦慮、憂鬱症狀,合併療法最能提升 孩童整體社交技巧,合併療法最能 降低親子衝突,治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: 單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組 合併治療組 = 單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的 治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面： 合併療法提供相當程度的幫助 用藥次數方面： 單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性,MTA Study 結論,治療ADHD的藥物選擇,第一線: Stimulants中樞神經興奮劑(活化劑) Methy

10、lphenidate Amphetamine Compounds Dextroamphetamine Magnesium pemoline 第二線: Antidepressants and non-stimulant Tricyclics*, Bupropion*, Atomoxetine* 第三線: Alpha 2 Agonist Clonidine*, Guanfacine* Antipsychotics Risperidone,ADHD 治療藥物的反應率,0,100,80,60,40,20,% Responders,Methylphenidate,Amphetamine,Pemoline

11、,Tricyclic antidepressants,Bupropion,MAOI,Clonidine/ Guanfacine,Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.,80%,Neurochemical Pathophysiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder,藉由 1)阻斷多巴胺

12、及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素 提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量 (Wilens & Spencer, 2000),ADHD 管理 家長及教師的角色,ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(Together Everyone Achieves Management),ADHD 的 T.E.A.M. 兒童 父母親/照顧者 教師 其他學校人員 醫師 心理健康專業人員,ADHD 的 T.E.A.M. 教師的角色,對於發現 ADHD 極具重要性 向家長報告觀察到的行為 開始介紹病人就診 和兒童/家長合作提供特殊教育 作為代言人,採取第一步 學業介入 (inter

13、vention) 教室管理技巧 紀錄 未經書面紀錄，就不存在！ 請教行政人員相關學區政策 和家長討論,教室管理的一般原則,(1).規條及指令必須非常清楚、簡單及具體 視覺的提示 (表格或海報張貼) 及鼓勵反覆覆誦規條或是輕聲唸給自己聽 (2).對他的行為獎懲及回饋必須快速而立即，且必須事先有計畫、有系統及組織 (3).頻繁的執行回饋及結果 (4).給予相較一般孩子更強的讚美或責備 (因為過動兒對一般社會性的讚美與責備教不敏感),(5).獎勵要先於懲罰 (6).只要獎賞內容時常更換,代幣制度是可以整 年持續執行的 (7).注意活動轉換之間的問題 (a).進行新的活動之前先複習一下規矩 (b).讓

14、孩子複述一次這些規矩以及獎懲 (c). 在活動進行中堅持這些約定,教室管理篇,執行正面的結果 獎品及代幣制度 執行負面的結果 忽略 口頭責備 行為處分 暫停隔離法 停止上學,教室管理策略- 結構,一間有組織、正面、感覺受歡迎、有包容性且管理得很好的教室 建立明確的例行程序 告知規則並且經常複習 使用已制定的視覺/聽覺提醒以協助複習您預期會發生的情況 預先為時間轉換、改變例行程序以及非組織性情況做好準備，並且提供組織結構及監督,Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.,教室管理策略- 行為策略,執行教室行為管理計畫 使用的讚美明顯多於斥責 各角色表現其適當行為

15、給予行為表現恰當的學生讚美、小小的特權或紀念品 增加立即且頻繁的正面回饋與加強作用 經常與家長溝通,Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.,教室管理策略- 物質環境,設計 U 字型座位安排 讓 ADHD 學生坐在靠近你的位置 也就是暗示及提醒指示的來源 讓 ADHD 學生坐在很專心的學生旁邊 好榜樣 讓 ADHD 坐在遠離高交通流量區域、窗戶、門或其他分散注意力的事物 提供安靜、無分散注意力事物的區域供 ADHD 學生讀書或考試,Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.,教室管理策略- 組織工作,要求使用科目分隔頁及鉛筆盒

16、要求使用每個月的功課行事曆 (一貫地使用，教師並且定期監視) 教導如何使報告及書桌有條理 定期檢查書桌及筆記本 提供時間並且協助清理書桌及筆記本 鼓勵組織工作成為每天早上的第一件事情 教材以顏色分類,Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.,教室管理策略- 時間管理,教導如何看時間 教導如何看月曆/日曆 建立每天的例行程序 指示將所有作業記錄到行事曆中 特別要求注意交期 協助安排各項活動的優先順序 使用 待處理清單,將很長的作業分成較短、較容易處理的片段 檢查並記錄長期計畫的進度 (讀書報告等) 事先通知即將來臨的計畫 分配讀書夥伴 經常使用讚美及獎勵,Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.,教室策略 - 總結,直接、集中的指示 組織結構 簡潔、多樣性、選擇 有效的教室管理及正面的訓導方式 顯示學生的長處 尊重差異及學生的感受 溝通、溝通、溝通！,課程總結,ADHD 具有許多面象 教師的任務是發現並且報告 ADHD 行為症狀 注意女孩與青少年的行為症狀 教師在 ADHD 的 T.E.A.M. 中扮演不可或缺的角色 整體成功的關鍵在於正確的