第六节胸痹课件

1、第六节 胸 痹,【主要内容】,定义 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 病例讨论 小 结 复习思考题,【病例讨论 1 】,患者刘，男，65岁。因心前区疼痛反复发作一年入院。诉一年来左心前区闷痛，每日发作24次，每次发作持续1-3分钟，经休息或含服硝酸甘油片可缓解，在劳累或激动时易于诱发，曾在当地医院查心电图“ST V4-5水平下移1.5mv，诊断为冠心病心绞痛，用丹参滴丸，消心痛等治疗，疼痛发作减少。,【病例讨论 1 】,近一周因劳累过度，发作频繁，每日56次，每次持续约5分钟，但服硝酸甘油片可缓解，伴见胸闷，心悸、倦怠乏力，动则益甚，纳呆便溏，时有恶心多涎，形体肥胖，舌体胖边有齿印瘀斑，苔白

2、腻，脉弦细涩，重按无力。 讨论：请分析诊断，证型、护治法则与辨证施护要点。,女,55岁,胸部闷痛反复发作半年,加剧2天。 半年前劳累后出现阵发性胸部闷痛，每次持续2-3分 钟，范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位 置固定不移，时有心悸不宁，可经休息或舌下含服 硝酸甘油缓解。2天前劳累后胸部闷痛3再发，较前 严重，遂来就诊。现前胸刺痛，舌紫暗，脉沉涩。T 36.8 , P 78次/分, R 20 次/分, BP 130/85mmHg。神 志清楚，精神不振，ECG示：窦性心律，、 、aVF导 联的ST段下移0.1mv,T波低平。实验室检查：血胆固醇 6.2mmol/L，三酰甘油4.76mmol

3、/L,血黏度增高。 要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？,【教学目的与要求】,掌握胸痹的定义 掌握胸痹六个证型的辨证施护 熟悉胸痹的病因病机,【概说】,定义： 由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉闭阻不畅，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。,【概说】病名,1. 病名： 心痛病名最早见于内经。 素问标本病传篇“夫病传者，心病先心痛。” 灵枢五邪“邪在心，则病心痛。”,【概说】病名,素问缪刺论 “卒心痛” “厥心痛” 灵枢厥论： 厥心痛 “肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。 真心痛,厥心痛,肾心痛：“与背相控如从后触其心，伛偻者

4、”。 胃心痛：“腹胀胸满，心尤痛甚。” 脾心痛：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者。” 肝心痛：“色苍苍如死状，终日不得太息” 肺心痛：“心痛间，动作痛益甚”。,【概说】病名,素问缪刺论 “卒心痛” “厥心痛” 灵枢厥论： 厥心痛 “肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”。 真心痛,真心痛,“真心痛，手足青至节。旦发夕死，夕发旦死”,【概说】,2.临床表现 素问脏器法时论： “心痛者，胸中痛，胁下痛，膺背肩岬间痛，两臂内痛。” 素问厥论： “手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。 放射痛,【概说】,3. 病因病机 素问脉要精微论 “夫脉者血之府也细则气少，涩则心痛。” 素问调经

5、论“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”,【概说】病因病机,金匮要略“阳微阴弦” 隋唐后：内虚寒中论。严氏济生方“体虚之人，寒气客之故为胸痹。” 明清：瘀血发病论。 证因脉治提出“心痹之因痰凝血滞。”,【概说】,4. 治疗 灵枢五味篇“心病宜食薤” 金匮要略栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤 世医得效方：苏合香丸 证治准绳：失笑散 医林改错：血府逐瘀汤,【概说】,范围： 冠心病心绞痛 冠心病心肌梗塞,【病因病机】,寒邪内侵：胸阳不展，寒凝血滞 饮食不节：脾失健运，痰瘀交阻 情志失调：肝脾不调，痰气瘀阻 年老体虚：心肾亏虚，痰瘀痹阻,心

6、脉 闭 阻胸痹心痛,【病因病机】饮食不节,素问.经脉别论： “多食咸，则脉凝泣而变色。” 医宗必读.痰饮： “内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：脾为生痰之源脾复健运之常，而痰自化也。” 朱光 ：“脾为生痰之源刍议” 脾荷过重生痰,【病因病机】饮食不节, 邓铁涛： 痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展。 罗赤诚医宗粹言： “先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血。” 痰瘀同源相生而互结，互为因果而相兼。,【病因病机】饮食不节,明. 秦景明证因脉治： “胸痹之因痰凝血滞。” 明. 龚信古今医鉴： “心痹痛者，素

7、顽痰死血。” 前贤已认识到痰瘀内阻是心痛的病机之一,BACK,【病因病机】情志失调,杂病源流犀烛.心病源流： “喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为心痛也。” 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而生痰。 郁怒伤肝，一则肝气不疏，气滞血瘀；二则气郁化火，灼津为痰。 气、痰、血瘀交阻，闭阻心脉，发为心痛,BACK,【病因病机】寒邪内侵,素问举痛论： “寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。” 变异型心绞痛常以阳虚寒凝为主要病机,BACK,【病因病机】年老体虚,成启予: “人年四十，而阴气自半，起居衰也。” “痰之源，水也，本在肾。” “元气虚，必不能达

8、于血管，血管无气，必然停留为瘀。” 年老体衰脏腑虚损是胸痹心痛的重要病理基础。,生理性,病理性,本 虚,对病机的几点看法,气血学说 脏腑相关学说 本虚标实论,对病机的几点看法气血学说,“气血冲和，万病不生。” “血气不和，百病乃变化而生。” 气血失和 病理改变主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀,BACK,对病机的几点看法脏腑相关学说,从肾、肝、脾、肺、胃等脏腑论治胸痹心痛。,BACK,对病机的几点看法本虚标实论,本虚气虚、阴虚、阳虚、血虚； 标实血瘀、痰浊、气滞、寒凝等。 近代学者对本病病机认识多趋向于“本虚标实”。在本虚中，尤以气虚为主；在标实中则以血瘀为主 。 本虚造就了标实的先决条件，标实加剧

9、 了本虚的病变程度。,对病机的几点看法本虚标实论,东直门医院166例冠心病中医辨证分型结果： 标实： 本虚： 血瘀证占77.7%， 心气虚占78.9%， 痰浊气滞占22%； 心阴虚占33%。 气阴两虚，痰瘀阻滞为冠心病的主要病机。 （金椿等，整理. 中国中西医结合研究会心血管病专业委员会成立暨学术会议记要 中国中西医结合杂志 1989；9（1）：60）,【病因病机】真心痛,心脉闭阻不通,心体失养,心气不足,气竭阳脱,变证逆证。,邪气愈实(心梗面积大)，正气愈虚。,【诊断】,典型的发作特点 病史 实验室检查,【诊断】,1. 典型的发作特点 部位： 性质： 诱因： 持续时间： 缓解方式：,胸骨后或

10、前胸，可伴放射痛,压榨性疼痛,劳累、饱餐、寒冷、情绪激动,持续数分钟（3-5）,休息或用硝酸酯制剂后（3-5分或更快）缓解,【诊断】,典型的发作特点 病史 实验室检查,2. 病史 40岁以上 具有胸痹的易患因素（眩晕、消渴等）。,【诊断】,【诊断】,典型的发作特点 病史 实验室检查,【诊断】,3. 实验室检查： 心电图 ST-T缺血性改变。 运动试验 诱发ST-T缺血性改变。 冠状动脉造影 血脂 、血糖、心肌酶,【诊断】,典型的心痛根据典型症状即可诊断。 最肯定的客观依据是发现心肌缺血的表现，同时证明病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变。,【诊断】真心痛,病史 出现严重而持久的胸痛。有时疼痛可以

11、轻微甚或没有，可以其他症状为主要表现。 出现肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化。病史可典型或不典型。,【鉴别诊断】,真心痛与厥心痛 心痛与胃脘痛,【辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】,辨证要点 1.辨疼痛性质： 刺痛，痛有定处，舌紫暗，脉涩血瘀 灼热而痛，心烦，苔黄脉数痰火 灼热而痛，烦热口干，舌红少津阴虚 闷痛伴胸胁胀满，太息，脉弦气滞,【辨证论治】 辨疼痛性质,天阴加重，咳痰涎，苔腻痰浊 绞痛，遇寒加重寒凝心脉 绞痛，四肢厥冷，冷汗如油阳气暴脱 劳累而发，心慌气短乏力心气不足 隐痛，劳累则发，口干舌淡气阴两伤,【

12、辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】辨证要点,2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：,【辨证论治】辨证要点,2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：,疲乏短气，舌质淡，脉沉细。,心气虚者兼有心悸。 脾气虚者兼有腹胀纳呆便溏。 肾气虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣。,【辨证论治】辨证要点,2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：,心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩,【辨证论治】辨证要点,2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：,口干，五心烦热，舌光红无苔或少苔，脉细数。,心阴虚者兼有心悸 肾阴

13、虚者兼有腰膝酸软，健忘耳鸣，头晕目眩 气阴两伤：隐痛，劳累则发，口干舌淡,【辨证论治】辨证要点,2. 辨本虚证 气虚： 血虚： 阴虚： 阳虚：,气虚兼畏寒肢冷，舌质淡胖或有齿印症。,心阳虚者兼有心悸。 肾阳虚者兼有腰膝酸软，夜尿多，肢肿。 阳脱：厥冷汗出，表情淡漠，面色青白。,【辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】辨证要点,痰浊：兼胸脘痞满，体型肥胖，苔厚腻，脉滑。偏寒者苔白腻，偏热者苔黄腻。 血瘀：痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑。 气滞：伴胸胁胀满，太息，苔薄，脉弦，发病与情志有关者。 寒凝；绞痛，胸痛甚，遇寒或夜

14、间加重，苔白，脉弦紧。,3.辨标实证,【辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】辨证要点,稳定型心绞痛以正虚为主。 恶化的劳力型心绞痛与夜间卧位心绞痛标实突出。 变异型心绞痛阳虚不运，阴寒凝滞多见。,4. 病证并辨,【辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】辨证要点,薄白苔：常见于早期和恢复期，主气虚。 腻苔：痰浊。 黑褐苔：阴液枯竭。 舌质光红：阴津欲脱。 紫暗瘀斑：血瘀。 暗淡胖大：气虚血瘀。,5 . 辨真心痛舌苔脉象： 舌象,【辨证论治】辨证要点

15、,沉滑脉：痰浊。 沉细；虚寒。 结代：心气不能顺接。 虚数、疾促：心气欲脱。 迟涩：阳虚寒凝。,脉象,【辨证论治】,辨证要点 辨疼痛性质 辨本虚证 辨标实证 病证并辨 辨真心痛舌苔脉象 辨真心痛病情顺逆,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔： 脉： 并发症：,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔： 脉： 并发症：,疼痛不缓解或加重病情加重或进展疼痛逐渐缓解者病情好转,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔： 脉： 并发症：,躁动不安为逆，不烦不躁者为顺。,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔：

16、 脉： 并发症：,薄腻黄黑为逆； 黑黄腻薄为顺。,“舌为心之苗”,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔： 脉： 并发症：,顺脉：有胃气。 逆脉：有结代、虚数、疾促、迟 涩等出现者。,【辨证论治】辨证要点,6.辨真心痛病情顺逆 疼痛： 躁动： 苔： 脉： 并发症：,并心悸，脉结代者，为心气不足，鼓动无力，可见晕厥或猝死。 并心衰，伴有心悸、喘促，浮肿，尿少者，为心肾阳虚，水邪泛滥，凌心射肺之重症。 并心脱，伴四肢不温或逆冷青紫，大汗淋漓，血压不升者，为正气大虚，心阳暴脱，阴阳离决之危症。 无心悸、心水、心脱三大并发症者预后好,【辨证论治】,发作期泻其有余：理气、活血、温

17、通、化痰通 缓解期补其不足：补阴阳气血、补心气不足补,治疗原则,【辨证论治】,急救用中成药发作时急则治标 速效救心丸：发作期 苏合香丸：寒凝气滞心痛 苏冰滴丸：寒凝气滞心痛 冠心苏合丸：寒凝气滞心痛 复方丹参滴丸：血瘀气滞 麝香保心丸：气虚、寒凝、血瘀。,【辨证论治】分证论治,主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。 兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，眩晕，或因恼怒致心胸剧痛。 舌象：紫暗，或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄白。 脉象：脉沉涩或弦涩或见结、代、促脉。,1. 心血瘀阻,【辨证论治】心血瘀阻,治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 当归、川芎、桃仁、红花、赤芍 活血祛瘀； 柴胡、桔梗

18、、枳壳、牛膝 调畅气机，行气血； 生地：凉血消瘀，养阴润燥。,【辨证论治】心血瘀阻,中成药：丹参滴丸。,【辨证论治】心血瘀阻,加减： 痰瘀互结，涤痰汤 痰热黄连温胆汤。 瘀血重，胸痛剧者加乳香、没药、丹参。 血瘀气滞：加沉香、荜拔、檀香、元胡。 寒凝血瘀：加桂枝、肉桂、高良姜，细辛。,【辨证论治】,2. 痰浊内阻 主症： 胸闷痛如窒，痛引肩背。 兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、浊痛。 舌象：淡或紫暗，苔腻或滑； 脉象：滑。,【辨证论治】痰浊内阻,治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝萎薤白半夏汤。 栝萎、薤白：化痰通阳、行气止痛。 半夏、厚朴、枳实：行气破结。 茯苓、甘草：利

19、水化饮泄浊。 桂枝、干姜、细辛：通阳化饮通脉。,【辨证论治】痰浊内阻,加减： 痰热：黄连温胆汤。 兼有瘀血：桃红四物汤。 越鞠丸与六郁。,【辨证论治】,3. 阴寒凝滞 主症：心痛如绞、时作时止，感寒痛甚。 兼次症：胸闷气短心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。 舌象：舌质淡红，苔白。 脉象：脉沉细或沉紧。,素问举痛论：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”,诸病源候论：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”,【辨证论治】阴寒凝滞,治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药： 栝楼薤白白酒汤加味 桂枝、附子、薤白辛温通阳，开痹散寒。 栝楼、枳实化痰散结，宣痹降逆。

20、 丹参活血通络。 檀香温中宽胸止痛。,【辨证论治】阴寒凝滞,应急处理： 苏合香丸 冠心苏合丸 芳香温通与冠状动脉痉挛。 阴寒极盛之真心痛与乌头赤石脂丸,【辨证论治】阴寒凝滞,素问举痛论：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。” 诸病源候论：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”,【辨证论治】,4.气阴两虚 主症：心胸隐痛，胸闷，动则益甚。 兼次症：心悸心烦，疲乏气短，手足心热。 舌象：淡红、体胖，边有齿印，苔少或薄白。 脉象：虚细或数或缓或结、代脉。,【辨证论治】气阴两虚,治法：补养心气、鼓动心脉。 方药：生脉散加减合人参养营汤 生脉散益气养阴 四君子益气健脾 四

21、物汤去川芎养血活血 黄芪、肉桂补气温阳 远志养心安神,【辨证论治】气阴两虚,生脉散合 丹参饮 保元汤 黄连温胆汤 小柴胡汤 四逆散,【辨证论治】,5. 心肾阴虚 主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。 兼次症：不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，或头晕目眩，或面部轰热，汗多。 舌象：红少津、苔薄或剥。 脉象：细数或促。,【辨证论治】心肾阴虚,治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归饮。 熟地、山芋肉、枸杞子滋养肝肾 茯苓、山药、甘草健脾和胃,【辨证论治】心肾阴虚,加减： 心烦不寐：生地、玄参、麦冬、天冬、酸枣仁、夜交藤 瘀血：丹参、郁金、当归 肝郁：柴胡疏肝散,【辨证论治】,6. 心肾阳虚 主症：心悸而痛、胸闷气短、自汗、动则更甚； 兼次症：神倦怯寒、四肢不温或肿，面色晄白； 舌象：淡胖，