外科学课件：胸部损伤

1、胸部损伤(chest trauma),一、概述二、肋骨骨折三、气胸四、血胸,教学内容,第一节 概论 （Introduction）,1、解剖复习 正常胸腔负压为： 吸气时： 呼气时： 平均： 最大用力呼气及最大用力吸气时,第一节 概论 （Introduction）,1、解剖复习 胸膜腔负压的意义 有利于肺组织的收缩与舒张 有利于静脉回流，即相当于负压泵,第一节 概论 （Introduction）,2、发生率及死亡率 约占创伤之 8%， 创伤死亡中25%直接死于胸部创伤， 25%与胸部创伤有关。,3、分类,闭合性损伤： 病因：挤压, 坠落，撞击，钝器打击等 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重

2、度：胸内器官和心血管损伤 开放性损伤 病因：利器伤(平时), 火器伤(战时) 贯通伤：即有入口又有出口的伤道 盲管伤：有入口而无出口的伤道,4、病理生理,1）呼吸功能障碍 分泌物、血液等梗阻 肺受压萎陷，血、气胸 浮动胸壁 肺实质损伤 2）循环功能紊乱 失血所致低血容量 心脏压塞、心肌挫伤 张力性气胸,5、临床表现及诊断,90%胸部创伤通过病史及物理检查即可诊断，受伤至就诊时间对判定伤情有重要意义。 要求：快速、准确、果断、及时 症状： 胸痛 、 呼吸困难、 咯血、 休克,5、临床表现及诊断,体征 1. 胸壁体征皮下气肿，反常呼吸、开放伤口、肋骨骨折 2. 胸内体征 纵隔闭合性、开放性气胸,血

3、胸(非进行、进行性、凝固性),呼吸道梗阻(异物、湿肺等) 3、深层体征 纵隔气肿、气管移位、胸腹联合伤、膈疝、心包填塞等 4、全身体征 生命体征：T、P、R、B,神智改变,5、临床表现及诊断,胸腔穿刺 心包穿刺 辅助检查：X线，B超，CT,6、胸部创伤早期救治原则,分清轻重缓急，始终全局观念 补充血容量 呼吸管理 气管切开术和环甲膜切开术 开放性气胸和张力性气胸：胸腔穿刺和闭式引流 心脏压塞的处理 心包穿刺术和心包开窗术 纠正反常呼吸 连枷胸的各种固定技术 血胸有活动性出血者应立即手术。,处理原则,非手术治疗 保持呼吸道通畅 维持有效血容量 镇痛和预防感染,手术治疗 剖胸探查,首要原则：抢救生

4、命,开胸探查适应症,胸膜腔内进行性出血； 心脏大血管损伤； 严重肺裂伤或气管、支气管损伤； 食管破裂； 胸腹联合伤； 胸壁大面积缺损； 胸内存留较大的异物。,7、急诊室开胸手术的适应症,穿透性胸伤重度休克者； 穿透性胸伤濒死者，高度怀疑急性心脏压塞 关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血,第二节 肋骨骨折（Fracture of Rib）,概述,肋骨骨折：,肋骨的完整性和连续性中断。,13肋粗短，且有锁骨、肩胛骨保护,47肋长而薄，最易折断,812肋与肋软骨相连，前端游离,第二节 肋骨骨折（Fracture of Rib）,一、概 述 占胸伤4575%； 多

5、见于成年人； 部位与伤情,病理生理与分类,根据骨折断端是否与外界相通分为 开放性肋骨骨折 闭合性肋骨骨折 根据损伤程度肋骨骨折又分为 单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折 多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折：连枷胸(flail chest),多根多处肋骨骨折,二、病 因 直接暴力：骨折发生在暴力作用点（向内） 间接暴力：骨折发生在肋骨弯曲处（向外） 老年性骨折：常因剧烈咳嗽、大喷嚏所致 病理性骨折：恶性肿瘤转移性病灶等所致 平时多为闭合性；战时多为开放性： 小儿 成人 老年人,直接暴力 间接暴力,三、病生 1.肋骨骨折部位与伤情 1-3肋 锁骨、肩胛骨保护不易骨折，骨折伤势多较严重 4-7肋 前

6、后固定、暴露，最易骨折 8-10肋 前为肋软骨弓，弹性较大，不易骨折 11-12肋 前端游离，有骨折，可能合并腹腔脏器损伤 2.骨折断端向内移 血胸 气胸,3.多根多处肋骨骨折（连枷胸flail chest） 死亡率20-50% 疼痛 肺挫伤50%分泌物贮留 纵隔摆动 肋骨骨折 肺膨胀受限 摆动气体（呼吸道阻塞） 血、气胸30% 导致肺通气、换气功能障碍,病理生理与分类,连枷胸：反常呼吸运动,正常胸壁 外突 软化区胸壁 内陷,正常胸壁 内陷 软化区胸壁 外突,吸气,呼气,多根多处肋骨骨折,胸骨骨折,四、诊断依据： 症状 胸痛、气促、呼吸困难 体证 胸部照片：骨折、血气胸,五、治 疗： 治疗要点

7、按伤情而定 1、闭合性单处肋骨骨折 治疗重点是:止痛、固定和防止并发症 止痛方法 止痛药 肋间神经封闭 固定 ： 防止并发症 鼓励病人咳嗽排痰,叠瓦式胸壁胶布固定术,2、多根多处肋骨骨折的治疗 保持呼吸道通畅，严重者进行气管切开 预防感染 控制反常呼吸 包扎固定法 适用于现场或较小范围的胸壁软化 牵引固定法 适用大块软化或包扎固定不能奏效者 内固定法 适用于错位较大、病情严重的病人 呼吸内固定 呼吸机辅助呼吸,滑轮式牵引 牵引架式牵引 （ 标 准：反常呼吸消失； 重 量12 kg ）,3、开放性肋骨骨折的治疗 清创缝合、固定包扎 胸腔闭式引流 抗感染,钢 丝 钢 板,第三节 创伤性气胸（Tra

8、umatic Pneumothorax）,一、分 类,按 临 床 特 点 分 为,按 临 床 特 点 分 为 闭 合 性 开 放 性 张 力 性,少 量 30% 大 量,按 其 程 度 又 分 为,二、闭合性气胸(closed peumothorax),（一）概述 气胸来源：肺、支气管破裂或食管破裂 多见于闭合伤，多根肋骨骨折的并发症 胸膜腔与外界隔绝,（二）病理生理 通气功能 肺萎陷 缺氧 肺内右至左分流 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）,二、闭合性气胸(closed pneumothorax),（二）诊断依据： 胸部创伤史；

9、 症状：肺萎陷大于30%，胸闷，胸 痛， 气促 体征：气管可有移位，叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱消失 X线检查：可判明气胸量及有无积液 胸腔穿刺：抽出气体,（三）治疗：,二、闭合性气胸(closed pneumothorax),（三）治疗： 治疗决策： 观察穿剌抽气胸腔闭式引流开胸探查 （防止急性肺水肿和预防感染）,二、闭合性气胸(closed pneumothorax),三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,定义:壁伤口致胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，称为开放性气胸 。 病因：,三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,3、病理生理： 肺 萎 陷

10、 循环静脉回心量下降； 肺内右 左分流量上升 纵隔移位 呼吸通气功能障碍 缺氧 纵隔朴动 肺门、胸膜 - 神经反射 休克 气摆动,吸气 呼气,（二）诊断 外伤史胸壁吸吮性伤口（Sucking Wound） 症状：胸闷、气促、休克； 体征：气管可有移位，叩诊鼓音，呼吸 音减弱消失。 X线检查：判明气胸量及有无积液,三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,（三）治疗： 变开放性气胸为闭合性气胸，按闭合性气胸处理； 抗休克； 气管插管辅助呼吸: 伤口清创：防止感染,三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,四、胸腔闭式引流,适应症 气胸、血胸和脓胸需要持续排气、排血或排脓者

11、 切开胸膜者 引流位置 （1）排气：锁骨中线第2肋间。 （2）排液：腋中或后线78肋间。 拔管指征 （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。,置入胸腔闭式引流管 全层缝皮、固定引流管 胸引管 连接水封瓶 落差大于 50 cm，必要时 给予低负 压吸引）,（五）胸腔闭式引流护理,（五）胸腔闭式引流护理,胸腔闭式引流接病人,五、张力性气胸（Tension Pneumothorx）,（一）概述 开放性、闭合性伤均可造成，易被忽视 定义 裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。 病因 肺较大、较深的裂伤 大的肺气泡破裂 支气管断裂,（二）张力性气胸病理生理 小穿

12、透伤 伤侧肺萎陷 食管，气管、 对侧肺受压 严重缺氧 支气管伤 活瓣机制 胸腔压力 纵隔移位、 回心血量 心律失常 肺 损 伤 纵隔、皮下气肿,五、张力性气胸（Tension Pneumothorx）,（三）临床表现及诊断 症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀， 体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度 鼓音，呼吸音消失，皮下气肿 X线检查：气管、纵隔移位，皮下气肿 胸腔穿刺：胸膜腔高压冲顶感,五、张力性气胸（Tension Pneumothorx）,（三）治 疗 立即穿刺减压（后送活瓣排气针头）； 胸腔闭式引流； 持续漏气开胸探查；,五、张力性气胸（Tension Pneumothorx）,第三节

13、 创伤性血胸（Traumatic Hemothorax）,一、概 念,胸伤后血液积聚在胸膜腔内称为血胸，若伴气体存在则称血气胸,二、血胸来源,胸内大血管：主动脉、肺动脉、静脉 胸壁血管： 乳内动脉、肋间动脉，常需 手术止血 肺组织血管 出血速度慢、量少、多能自止,三、病理生理特点：,大量出血：失血性休克 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板， 脓胸 机化性血胸 纤维胸 “损毁肺”,四、临床表现与诊断,少量血胸：可无症状 大、中量血胸：失血性休克症状 查体： X线：小量 1000ml 液面达上肺野,纵隔移位 胸穿：抽出血液，明确诊断。,五、进行性血胸的诊

14、断：,脉搏逐渐增快、血压持续下降； 经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降； 血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低； 胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大； 闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200Ml。,六血胸合并感染,症状：高热，寒战，乏力，出汗 化验：白细胞计数增高，穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1，如为100：1，提示感染 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。,七、治疗,1、非进行性血胸 观察（少量）穿刺闭式引流（a. 穿刺抽不干净b.血液粘稠抽出困难c.怀疑合并感染） 2、进行性血胸 抗休克开胸探查止血 3、凝固性

15、血胸 病情稳定后尽早手术清除积血和血块 机化性血胸尽早手术 4、血胸合并感染: 按脓胸处理,小 结,气胸治疗程序 外伤、等等 症状、体征、检查 选择治疗方法 小量、无症状 观 察 肺复张 气胸加重 胸腔穿刺 肺复张 反复气胸 胸腔闭式引流 持续漏气 开胸探察,复习与思考题,哪些情况下会出现反常呼吸？ “连枷胸”的病理生理？ 哪些情况下会出现纵隔摆动 开放性气胸的处理原则及具体措施？ 张力性气胸的急救原则？ 进行性血胸的诊断要点及处理？ 闭合性气胸的临床表现,病例摘要 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分

16、。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反,(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg) 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显) 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青