全科医学：第七章 以问题为导向的健康照顾

1、,第七章 以问题为导向的健康照顾,目标： 1、熟悉什么是以问题为目标的健康照顾 2、了解以问题为目标的处理原则,第一节 什么是以问题为目标的健康照顾,以问题为目标是以问题的发现、分析、诊断和处理为主线的疾病诊疗和健康照顾过程。它强调以疾病与健康问题的发现和诊断为出发点，以问题的妥善处理，以及个人和群体健康维护和健康促进目标的实现为落脚点。,一、以问题为导向健康照顾的意义 以下特点： 1、有助于全科医生自始至终围绕问题这一个中心环节分析问题、诊断问题和处理问题，避免偏离目标方向,2、以问题为导向的健康照顾有助于全科医生 在工作中分清表象问题和本质问题. 3、全科医生必须掌握各种疾病的诱因、流行病

2、学、自然过程和临床表现方面的知识.,4、实施以问题为导向的健康照顾，是要关注导致问题产生的内在、外在环境因素以及病人本身。,（一)多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2种重要技能： 1、能够在疾病的早期将严重的、威胁生命的疾病从一过的轻微的疾患中鉴别出来 2、具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康问题进行诊断的知识和技能。,3、能够从问题产生的生物源性、心理及社会源性着手，对问题进行分析、鉴别及有效干预。,(二）疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 1、与专科医生相比，全科医生面对的疾病和健康问题具有很大的变异性。 2、全科医生服务对象很多是处于亚临床、亚健康的人群。,（三）健康问题具有

3、多维性系统性和关联性 1、现代很多疾病是生物-心理-社会诸因素不断交叉积累、相互作用的结果。 2、全科医生在诊疗中要充分关注就医者的认知、动机、需要、情感、意志、人格特征及社会适应，,需掌握发现、诊断、治疗上述健康问题的必要知识。 4、社会因素往往是引发 疾病和健康问题的最重要原因。,传统的生物医学模式指导下的专科医疗 服务往往关注微观层面的躯体疾病问题。 而生物心理社会医学模式指导下的全科医疗服务提倡对微观、中观、宏观层面健康问题的同等重视,全科医生不仅仅局限于某一器官和系统的疾病，而是重视各系统之间、身体与精神之间、生理心理社会问题之间相互关联性以及个人的疾病与家庭、工作单位、社区环境之间

4、的密切联系。,举例：一位在跨国公司工作的白领. 详见p96页,5、健康问题具有广泛性 全科医生的服务涉及的范围大、内容广、问题多 详见下图 医生需关注的健康问题范围 （2 -7-1图）,全科医生需关注的健康问题,疾病问题,病人,病人健康问题： 生理、心理、社会,健康相关问题,导致疾病的健康问题产生的环境及其问题,健康人、亚健康 亚临床人群,生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和 环境。高 危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素,家庭、单位、社区、 人群,家庭结构、 功能及家庭生活周期健康问题,职业不良 环境及其 健康问题,社区常见的健康影响因素及问题,图2-7-1 全科医生需关注的

5、健康问题范围,由于全科医生面对健康问题的广泛性，要求全科医生做到： 1、及时发现并实施针对健康人群、亚 健康人群、亚临床人群健康危险因素的干预。 2、进行健康教育和健康促进的基本技能 以及对高危人群进行生活方式管理、需求管 理、疾病管理等方面技能。,（五）健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病,1、现代社会导致疾病的因素繁多 2、全科医生面临的疾病谱发生相应变化 3、要求全科医生具有多学科知识和技能,三、以问题为导向的个体健康照顾 1、全科医生在一线医疗服务中遇到的疾病通常是初期的、未分化的、一过性，并且多数属于心理社会层面的问题。 2、在社区因不良行为、生活方式、心理社会因素占

6、大部分人。,社会特征因素,基因和生物,行为因素,医疗服务因素,图82 人群健康的影响因素,在以问题为导向的健康照顾时，要求全科医生做到以下几点： 1、要善于从病人主述的一系列问题症侯群中分清主要问题和次要问题。 2、认清疾病的发生发展经历一个相对漫长的自然的进程（多样性问题）。,3、全科医生要充分利用与病人之间形成的相对稳定的医患关系. 4、不断观察、跟踪疾病和健康问题的变化，收集资料，调整和修正最初对疾病的判断和处理。 以下为全科医生在社区日常诊疗工作中 正确处理的病案（详见P98100页),案例一、 一位56岁出版社主任编辑,因觉头痛就诊,痛时需要服止痛片才能缓解,伴有失眠及疲劳.检查时见

7、患者略显焦虑,BP140/84mmHg,心肺、腹正常，神经系统体征阴性。眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压、鼻腔、鼻窦正常，脑电图脑血流图及颅脑检查有轻度脑血供不足，诊为脑动脉硬化、脑血供不足，给与口服复方丹参片，不能解决问题。,案例二、 男性52岁，教师，因上腹隐痛就诊，先了解 医患之间的对话： 病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。 医生：哪你过去有过胃病吗？ 病人：有过。 医生：常犯吗？ 病人：不常犯。 (医生按压病人上腹部，末发现明确的压痛）,医师：大便正常吗？ 病人：还正常 医师：粪便的颜色发黑吗？ 病人：好像有点发黑。 医生：最近作过胃镜检查吗？ 病人：没有。,医师：哪么，您应该作一次

8、胃镜检查， 不过您先得验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情况，然后我们再为您安排作胃镜检查 病人：医生，我上腹痛 医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧次日傍晚病人因急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗,案例三 男性岁，退休工人，因便血就诊，据患者称，近一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，曾有类似情况以对症治疗半个月末能见效，复诊发现胸膝位肛门点处有一内痔，末及肿块，仍嘱患者按前法治疗，病后半年，便血不止，并大便次数增多，以纤维结肠镜检查发现距肛门cm处有一肿块，病理示为腺癌，作了直肠癌切除术,从以上病例可看出： 病例1,出版社主任编辑经常性头痛仅仅凭检 查中脑血流图发现有轻度脑供

9、血不足给予复方 丹参片疗效不好。 病例2一位52岁男性教师，患急性阑尾炎被 误诊了 病例3一位62岁男性退休工人患直肠腺癌 也被误诊了。,从以上的病例说明一个问题，即以病人的健康问 题为导向。至少在诊未确立之时 ，立足于解决病人 的问题的思维方式是十分重要的。 即使在疾病诊断进行治疗仍需以“问题是否已 解决”来评价治疗的效果，甚至修正所获得的诊断。,四、以问题为导向的群体健康照顾,1、 全科医生善于发现家庭、或社区的“问题”。 丧偶、分居、失业 、受伤、患病、撤职、 入狱等。 温馨、支持、关爱可促进健康。,2、全科医生对社区人群的健康照顾，也应以问题即以社区人群主要健康问题为导向，并向对个体健

10、康问题做诊断一样，也要对社区的健康问题做出社区诊断。,全科医生发现: 某社区有不少老年人出现营养状况不尽如人意，最后发现其真正的问题是牙齿脱落未及时修复。,第二节、以问题为导向的哲学思考,“本质”与“现象”是事物存在的两个方面，在临床医疗工作中，强调的是“治病必求其本”，没有正确的诊断就没有正确的治疗。,一、疾病症状与疾病本质 1、症状就是身体因发生病变而表现出来的 异常状态，疾病本质是指导致疾病出现的根本 原因。 2、症状和疾病的关系是复杂的，不同的疾病 可以出现相同的症状，而同一疾病也可以出现 不同的症状。,3、病因是本，显现于外的症状常常是复杂的和 多样化的，症状和疾病之间存在着偶然和必

11、然 的关系。 4、当一种慢性病长期严重威胁了患者的生活质量 和工作能力时,人们已习惯地将其作为疾病来看待 （原发性三叉神经病，外伤后损伤性病理性疼痛，中枢性神经痛，偏头痛）,表81 症状,必然联系,偶然联系,病因,表象：外显性,本质：内隐性,标,本,复杂和多变,相对稳定,疾病发展过程中从属地位,疾病发展过程中支配地位,一种症状可有多个疾病,一种疾病可引起多个症状,治标：缓解问题,治本：根除问题,治疗原则： 灵活、动态性原则，急者治标，缓则治本、标本兼治,二、症状在疾病诊断中的意义 1、全科医生首先要从病人主诉的症侯群中，抓住和确定主要症状，并以此作为主要线索。 2、全科医生应该学会以系统和联系

12、的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系.,案例：某医生先后收治16位以慢性咳嗽为主要 症状的老年人，病程3个月到27个月不等，有家族过敏史，服多种抗生素无效，查PEFR（最大呼气流速）变异率均在21%24%，12例中7人斑贴试验阳性。 最终16例病人诊为 咳嗽变异型哮喘，对症治疗后痊愈。,分析误诊原因： 1、忽略了哮喘的一般性和特殊性，局部症状 与疾病整体的相互辨证关系。 临床上不能仅限于咳喘、双肺哮鸣音作为诊断 依据。,三、实施症状治疗的意义与方法 1、急者治其标的临床意义（如脑部急性出血） 应及时用药或手术加以控制。 2、对于感冒发热的症状其治疗就要区别对待。 3、全科医生应注意：任何疾病

13、的治疗，都应该 以帮助病人康复为目的，而不仅仅是压制疾病的 症状。,四、病因在疾病诊断和治疗中的意义 1、治标不是全科医生的最终目标，要想消除 疾病症状，必须以治本为目标和手段。 2、随着疾病谱的改变，慢性退行性疾病成为 影响人类健康的主要疾病（由多种因素导致） 3、慢性疾病一旦形成后它是一 种系统的、全身 性的损害。,第三节 常见健康问题及其诊断策略与处理原则 一、常见健康问题相对集中 国外统计全科医师诊所中常见15种主诉和15种诊断占其工作量的60%。 15种主诉： 腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体检、感冒、腹痛、手臂问题、头痛、血压高、创伤、妊娠检查、体重增加等。,15种诊断： 一

14、般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、出生、急性扭伤、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病或皮炎、湿疹、退行性骨关节病泌尿系感染、肥胖、非真菌性皮肤病，急性下呼吸道感染。,二、常见健康问题的诊断策略,（一）全科医生的诊断思维模式 1、全科医生所应具有的临床诊断思维是以患者为中心的系统思维。充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据 2、充分利用全科医生服务过程中的动态性、 连续性优势，实现对健康问题的跟踪观察和 考察，进一步完善对问题的诊断和处理。 3、耐心询问,（二）全科医生的诊断流程 (详见P105 图2-7-4）,在整个流程图中，确定急重患者是其关键步骤

15、，这是全科医生在工作中必须首先作出判断的重要环节。,应注意以下几方面内容： 1、在首诊过程中注意识别或排除可能 威胁患者生命的关键问题。 2、诊断鉴别分类对危急重患者 可以利用危险问题标识法（red-flag approach). 3、其他问题的相关要求对已明确 或怀疑有危险问题的患者应及时转诊。,病人临床表现,评价、诊断性检查,是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,进一步处理,再评价,恢复了吗?,已恢复,转诊给专科医生,是,否,是,否,是,图2-7-4 全科医生诊疗流程图,（三）全科医生的主要诊断方法 1.对健康问题进行初步诊断分类的方法 基本思路： 对问题进行初步定性 进一步了解问

16、题的成因和来龙去脉,明确对问题采取进一步行动的基本 思路和方向 推测未经治疗的疾病预后 进行鉴别诊断 为对症治疗、试验性治疗方案的制订提供依据,2、实施临床推理的一些基本方法,常用三种方法: 模型识别法指对已知疾病诊断标准、图像或模型相符的患者问题的即刻辨认 穷极推理法指通过全面询问病史、完整查体及常规实验室检查等系统回顾、归纳推理得出可能诊断。,假设演绎推理是根据患者的最初 线索快速形成诊断假设，再根据诊断假设 推出并实施各项临床检查和实验室检查项目,图片2-7-5 假设演绎方法的操作流程,症状 体征 病史 流行病学信息,经验,类比,诊断假设,确定诊断,检验1（+） 检验2（+） 检验3（-

17、） 检验4（+） 检验5（-）,归,纳,评价、确认,逐一 排除,演,绎,3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 3种基本思维方法： 1、从症状入手的诊断思维方法 2、从疾病入手的诊断思维方法 3、从系统入手的诊断思维方法,以第一种方法最为常见,从患者的主诉、体征着手进行疾病诊断是最为 常用的诊断方法。 分四种方法： 1、刻画主诊断法 2、归缩诊断法 3、菱形诊断法 4、症状三联诊断法,症状三联诊断法实例：,心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇 主动有脉瓣狭窄 月经不调+肥胖+多毛 多囊卵巢综合症,4、学会运用概率方法来进行推理和判断,概率是指一个特定事件（疾病）将要发生 的几率，在诊断工作中概率统计方法

18、常用于提出假设，验证假设。,举例：一位65岁女性患者前来就诊医患对话. (详见P106页）,5、掌握对诊断假设进行验证的基本方法,专科医生习惯于“的“撒大网捕鱼”。全科 医生无过多的高级辅助诊断设备，应努力从以下几方面着手检验诊断假设。,1、进上步询问病史（特别针对几种需要鉴别的疾病假设） 2、针对需要鉴别的疾病假设，有针对性 开展体检,3、适当开展一些试验性治疗并对其干预效果 进行追踪观察。,4、继续密切观察患者，等待更有价值的临床 表现出现。 5、必要时，建议患者去上级医疗单位做几种 特殊检查 6、如有可能，寻求医生会诊。,（四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他 手段和技能 1、充分利用个人

19、、家庭和社区的健康 档案，为诊断提供背景资料和诊断依据 2、利用动态、连续服务的优势，进行跟踪观察和考察，不断完善对问题的诊断和处理。,3、掌握良好的沟通技能，通过充分 交流和沟通来了解和掌握关键诊断信息,4、运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断 决定排序的参照标准有两点： 1、假设成立的可能性大小，可能性最大排在前面 2、疾病的严重性和可治疗性,三、以问题为导向的处理原则 1、健康照顾与疾病治疗并重的原则 对各种健康问题人群提供全方位服务是 全生医科重要服务内容。 2、全面性、系统和联系性的处理原则，不为假象所迷惑（少数心梗病人的临床不典型表现）。,3、急者治标，缓则治本、标本兼治原则寻求问题的根本性解决。 4、动态、渐进性的问题处理原则,5、以人为本，以健康为中心的服务原则 体现以病人为中心不仅仅要求尊重病人的知情权和隐私权，而且应允许病人在一定程度中参与诊断与治疗的决策。,包括以下几点： （1）充分了解病人的就医目的和期望 （2）详细说明医生对这些问题的看法， 拟采取措施的的方法目标与可能的结果,第四节 以问题为导向的临床策略,一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断 以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题 的诊断 实施以问题为导向的健康照顾，最