透析的充分性课件VIP

1、透析的充分性,透析的定量,小分子清除 尿素作为尿毒症毒素的替代标志 PUN 乏力、呕吐头痛和出血倾向 无严重的消化道出血、心血管、神经 和精神表现。 标志溶质而非其毒性。 应用原因：容易测定 体液各室分布均匀 与蛋白代谢相关 与透析患者预后相关 大分子、测定困难、毒性更大的一个替代性标 志,透前PUN和Cr浓度作为衡量透析充分性的不足 PUN 透析效果好 透析不充分 蛋白摄入 、 消耗 肌容积 Cr 死亡危险 PUN 和 Cr 理想的肌容积和营养状况 死亡率 应用PUN和Cr的水平作为衡量所有患者的透析充分性并不 合适,血液侧的尿素动力学模型 Kt/V spKt/V=-Ln(R0.008T)（

2、43.5R)UF/BW R=透后spPUN/透前spPUN T=透析时间 0.008T=透析过程中尿素生成的校正因子 UF=超滤量（L） BW=透后体重（kg）,透后尿素反弹30-60分完成 理论： 弥散理论 细胞内 (UN) 弥散延迟 细胞外(UN) 30-60分平衡 灌注理论 脑、心脏、肺 血流量 UN清除 30-30分平衡 肌肉、骨骼、脂肪、皮肤 血流量 UN 清除,无论尿素反弹的确切机制如何，透后PUN反弹的程度是很大的。 ePUN:透后30分采血 透析结束前30分采血 透析开始80分采血 eKt/V=（spKt/V0.24) A-V:spKt/V0.60(spKt/V)/T0.03

3、V-V:spKt/V0.47(spKt/V)/T0.02 IHD:stdKt/V=168(1e-ekt/v)/T/(1e-ekt/v)/ekt/v 168/(NT)1,尿素减少率 spURR=(透前PUN透后PUN) /透前PUN100 考虑超滤和透析过程中尿素的生成URR校正 mURR=1R/（12UF/BW）0.01T100 R=透后spPUN/透前spPUN mURR比URR与spKt/v更不易受到尿素反弹的影响,尿素清除率和时间的乘积 Kt是否优于Kt/v Kt/V与死亡率呈J型曲线，高与低均不好 等效肾清除率（EKR）：研究少 IHD与MD剂量的对比 EKR=尿素生成率/TACure

4、a,小分子物质的清除和预后 哪种参数 spKt/V与spURR来评价透析剂量有很多问题 ，但指南推荐 。 透析剂量多少就够了：N=3次/W DOQI: spKt/V1.2(eKt/V1.0) sp URR65 应对不充分事件：spKtk/V1.3(eKt/V1.1) spKt/V70,中分子的清除 5002000D（3001200D） 糖基化终产物、2-mg、补体D、氧化产 物、肽及PTH。 影响： 小：血液及透析液流速 大：透析膜的孔径和表面积 透析时间 分子的大小和室间转运速度较慢，需要较频繁和 较长时 间的高通量透析才能有效清除之。 目前尚无研究能证实增加中分子清除对提高生存率有益 但H

5、EMO研究高通量3.7年透析 生存率 3.7年透析 毫无裨益,水和盐的清除 越来越多证据表明：透析中的低血压与急性冠脉综合征、心律失常导致死亡的危险度增加是相关的 缓慢、长时间的充分超滤对减少高血压和死亡率有益 不应过分强调在透析过程中保持卧位以进行更多的脱水,蛋白氮呈现率（PNA）和营养 状况稳定： 蛋白分解代谢率（PCR）=蛋白摄入=PNA nPNA（以体重标准化）：g/kg.d =透前PUN/A（B/spKt/V）（C/spKt/V）0.168 PUN:mg/dl 周3次透析 第1次 第2次 第3次 A 36.3 25.8 16.3 B 5.48 1.15 4.3 C 53.5 56.4 56.6 周2次透析 第1次 第2次 A 48 33 B