ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房-

1、,急ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房,王猛 匡小丽 2015.10,查房目的,1.了解多发伤的概念、病因 2.熟悉多发伤的治疗原则 3.掌握多发伤的护理重点,主要内容,1.病史汇报 2.护理体检 3.护理诊断及护理措施 4.疾病相关知识,病史汇报-一般资料,11床，吴德亮，男，50岁,肥东人 入院时间：2015-10-13 20:40 入院诊断： 多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折） 高血压病 多囊肝 多囊肾,病史汇报-入院原因,10-13 20:40 患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥

2、东县人民医院测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。,病史汇报-入院时情况,全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液 体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 带入右侧胸腔引

3、流管一根，畅，水柱波动12cm，引流大量暗血性液体 带入左侧桡动脉置管一根，畅 带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿 Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分,病史汇报-入室时处理,护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理 治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染,病史汇报-入室后病程进展,10月13日 21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分； 患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml

4、+红细胞400ml。 22:10 血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。 22:40 T36.2，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度 10月14日 1:30 患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入 7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml,病史汇报-入室后病程进展,10月14日 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/

5、h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。 9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室,病史汇报-入室后病程进

6、展,10月14日 患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*109 16:15输血浆600ml+红细胞800ml 20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入 体温36.238.0 CVP 1719cm水柱 10月15日 3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱

7、停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml,病史汇报-入室后病程进展,10月15日 丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分34分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉

8、置管 体温36.238.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 1718.5CM 水柱 10月16日 7:00 24入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月16日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 13:30输红细胞800ml+血浆150ml 体温36.036.4 10月17日 7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压

9、150ml,病史汇报-入室后病程进展,10月17日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁4片TID 体温36.136.6 10月18日 7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml,病史汇报-入室后病程进展,10月18日 镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚1015ml/h

10、持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。 CVP 6.510.0cm水柱 体温36.537.2 10月19日 7：00 24小时入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月19日 患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umo

11、l/L未继续增高，考虑肾功能损害稳定。 13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质 19:00体温38.6，予物理降温 CVP 1016cm水柱 体温37.538.6 10月20日 7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月20日 9：00医嘱停丙泊酚及力月西 10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入 12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在2526次/分，氧饱和度93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁 体温37.037.5 CVP 89cm水柱 10月21日 7:00 24小时入量2895ml，尿量2

12、100ml，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月21日 意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输 RBC 4u。 体温37.338.3 CVP 814cm水柱 10月22日 7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月22日 意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳 复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM 体温37.137.9 CVP 812cm

13、水柱 10月23日 7:00 24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要治疗原则 1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血 2.积极挽救各脏器功能 3.加强营养支持，预防感染,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要用药 红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾,辅助检查-实验室检查血常规,辅助检查-实验室检查急诊生化,辅助检查-实验室检查凝血项,辅助检查-实验室检查血气分析,辅助检查-影像学检查,全腹超声结果 10.13 腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能

14、） 肝囊肿 肝内高回声区（肝挫裂伤不能排除） 双侧多囊肾 右肾挫裂伤不能排除 10.14 腹盆腔积液（积血可能） 双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能） 肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）,辅助检查-影像学检查,10.16 右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤） 腹腔少量积液 双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除） 膀胱内高回声（积血可能） 前列腺增生 床边胸片结果 10.17 双肺挫裂伤 双侧胸腔少量积液 右侧多发肋骨骨折 10.21CT 两侧额颞部硬膜下积液 两肺挫伤 双侧胸腔积液 两侧多发肋骨骨折 双侧髂骨骨折 脾挫伤 双肾挫伤,护理体检,神志、瞳孔 生命

15、体征 头面部 躯干 四肢 各管道 心理社会情况,你认为此患者存在哪些主要护理问题?,护理诊断及措施,一.组织灌注量改变 与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13) 目标：休克情况得到及时纠正或好转 措施：1.置休克卧位 2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液 3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白 4.遵医嘱用去甲肾 5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等 评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）,护理诊断及措施

16、,二.低效型呼吸形态 与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13） 目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况 措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数 2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定 4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流 5.床头抬高3045 评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）,护理诊断及措施,三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14） 目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况 措施：1.做好气道的湿化、温化

17、 2.遵医嘱应用化痰平喘药物 3.合理镇静 4.及时吸尽气道内分泌物 5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性 6.保证充足的水分及营养素的供给 7.病室内温(2024 ）湿（5060%)度适宜 评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）,护理诊断及措施,四.体温过高（10.15） 目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平 措施：1.遵医嘱予冰块物理降温 2.遵医嘱用药（地米、泰能、加立信） 3.密切监测患者体温及生命体征的动态变化 4.注意血常规检查结果 5.做好各引流管、动静脉置管、气管插管的护理，严格执行无菌操作制度 6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染 7.加强营养支持，增加机

18、体抵抗力 8.病室温湿度适宜 评价：患者体温予19日再次升至最高38.6,护理诊断及措施,五.舒适的改变 与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关（10.15） 目标：患者不适感减轻或者消退 措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效 2.床头抬高3045，Q2h平托一次 3.做好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针，必要时协助医生及时拔除 4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下 5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠 评价：患者1320日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分13分，2023日疼痛评分35分（1

19、0.23）,护理诊断及措施,六.营养失调：低于机体需要量 与体液大量丢失、疾病消耗及禁食有关(10.13) 目标：患者营养状况恢复正常或得到改善 措施：1. 积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血 2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状 3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品 4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案 5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持 评价：患者血清白蛋白等水平逐渐趋于正常（32.5g/L)(10.17),护理诊断及措施,七.皮肤完整性受损（10.13） 目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压

20、疮及感染 措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染 2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理 3.遵医嘱静脉应用抗生素 4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力 评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及压疮.(10.22),护理诊断及措施,八.自理能力丧失 与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关（10.14） 目标：患者基本生理需求得到满足 措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净 2.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn 3.床头抬高3045，Q2h平托一次 4.

21、遵医嘱经鼻胃管给予口服药 评价：患者生理需求基本得到满足（10.22）,护理诊断及措施,九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血 10.15 目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理 措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化 2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等 3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化 4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔 5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。 6.增加营养，促进组织修复 评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况（10.22）,护理诊断及措施,十

22、.潜在并发症：MOF、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等 措施： 1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔 2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能 3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况 评价：暂未发生上述并发症（10.21）,肾损伤,一：概述,肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易受损，肾损伤多见于20-40岁男性，占住院外伤病人3%，占腹部损伤8-10%，腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。 按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致； 闭合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。,级,肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤；,级,肾周血肿局限在腹膜后间隙或肾

23、皮质裂伤1cm，无尿液外渗；,级,肾皮质裂伤1cm，无尿液外渗；,级,肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主要的肾动脉、深静脉损伤伴可控性出血；,级,多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。,按照美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统（AASTOIS）肾损伤分类：,1 2 3 4 5,肾挫伤指肾实质轻微受损，肾被膜及肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿，为临床较常见的一种轻微闭合性肾损伤。,病因： 直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。 间接暴力：自高处跌落时双足或臀部着地，由于剧烈的震动引起。 穿刺伤：常为贯通伤，可损伤

24、全肾或一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。 自发破裂：由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等,在如搬运重物、剧烈运动或身体猛然转动引起肌肉强烈收缩,引起肾脏破裂。,特点： 1：合并伤多见，特别是肝、脾、胃肠道及胸部； 2：伤情重，休克发生率高； 3：多有血尿、腰痛、腹部包块等症状； 4：并发症多且较严重。肾损伤轻重程度不一，又常有合并伤，病情较为复杂，严密观察、早期诊断、合理治疗对减少并发症和伤残死亡率都有重要意义。,二：临床表现,临床表现 1：休克：表现为创伤性休克和失血性休克，最为严重。 2：血尿：是诊断肾损伤的重要依据之一，90%伤者都有，多数是肉眼血尿，血尿程度与损

25、伤程度不成比例。 3：肾区疼痛、压痛及肌肉紧张 4：腰部包块 5：畏寒发热 6：开放性损伤有血及尿经伤口流出：出血量与肾损伤程度及是否合并有其他脏器或血管损伤有关。,7：并发症 早期：损伤后6周内发生，通常危及生命，继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。 晚期：包括肾素性高血压（最常见，发病率0.7-33%）、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰、动静脉瘘等,辅助检查,1：实验室检查：尿常规、血常规（Hct、Hb、WBC） 2：影像学检查： CT：在病人情况允许下作为首选检查，可准确了解肾实质损伤程度、范围及血、尿外渗情况，还可明确有无其他脏器损伤，帮助肾损伤分型。 B超：对

26、以上情况可做初步了解。 X线：排泄型尿路造影时造影剂外漏可客观直接了解肾损伤程度及范围，若不显影且疑有肾蒂血管损伤时可行肾动脉造影，可发现造影剂外溢及肾血管较大分支阻塞。,SRAE：通过选择性动脉造影的 检查注入栓塞剂达到止血效果， 常用栓剂为可吸收的自体血块和明 胶海绵颗粒（3-6周可重吸收)，血管再通, 具有创伤小、止血迅速、成功率高，并最 大程度保留患肾功能及组织。,治疗原则：抢救生命，保肾,1：非手术治疗：适用于损伤较轻者，约74%获得成功，如肾挫伤轻度肾裂伤及无其他脏器合并损伤者； 2：手术治疗：肾部引流、肾血管修补术、肾动脉栓塞疗法、肾修补术、肾部分或全部切除术，适用于损伤较重者，如开放性肾损伤、肾粉碎、肾盂破裂、肾蒂伤，合并腹腔脏器伤。 3：观察及追踪有无晚期并发症发生，给予支持对症治疗。肾周脓肿需切开引流，恶性高血压需行血管修复或肾切除术，动静脉瘘应予以修补，