三级医院评审标准中需医务科监管的内容

1、三级医院评审中需医务科监管的内容监管内容标准中的位置第一章 坚持医院公益性1、对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查1.2.3.1（P10）2、（）对对口支援工作监督管理，1.3.1.1（P12）3、对急诊绿色通道实施情况定期督导检查1.3.4.1（P14）4、对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价1.3.6.1（P15）第二章 医院服务5、对患者入院、出院、专科服务管理工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.1.1（P31）6、对急诊入院服务工作（包括危重患者应先抢救并及时入院等）进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.2.1（P31）7、对为患者提供办理入院

2、、出院手续个性化服务进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.2.2（P31）8、对转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息等连续医疗服务情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.4.3.1（P32）9、（）对“患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现”进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.6.1.1（P34）10、对“医务人员应向患者或近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，且说明内容有记录” 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.6.2.1（P34）11、对医务人员维护患者合法权益、履行知情同意及告知等工作

3、进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.6.3.1（P34）12、对医务人员保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰等工作进行监督检查2.6.5.1（P35）13、对“首诉负责制”工作落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.7.1.1（P36）14、（）对相关人员医疗纠纷案例教育及妥善处理医疗纠纷工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.7.1.2（P36）15、对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务情况及“首问负责制”的实行进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.8.1.1（P38）16、对保护患者的隐私设施和管理情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.8.4.1（P3

4、9）监管内容标准中的位置第三章 患者安全17、（）对诊疗活动中“查对制度”的执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.1.2.1（P41）18、对关键流程患者识别措施及转科交接登记制度落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.1.3.1（P41）19、对使用“腕带”作为患者身份标识情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.1.4.1（P42）20、对开具医嘱相关制度和规范的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.2.1.1（P42）21、对紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度和流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.2.2.1（P42）22、对临床危

5、急值报告制度处置流程的落实情况（包括重要的检查（验）结果等报告范围）进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.2.3.1（P43）23、对手术患者术前准备相关管理制度（如择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱）的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.3.1.1（P43）24、对手术部位识别标识制度与工作流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.3.2.1（P44）25、（）对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3.3.3.1（P44）26、（）统一收集、核查医疗安全（不良）事件，并向相关机构上报，且对医疗

6、安全是（不良）事件有分析并采取防范措施3.9.1.1（P50）27、对患者参加医疗安全活动进行监管，有定期检查、总结、反馈，并提出整改措施3.10.1.1/3.10.2.1（P51）第四章 医疗质量安全管理与持续改进28、对医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施落实情况进行监管，有定期（每季至少一次）检查、分析、反馈，有改进措施4.2.1.2（P55）29、对医疗质量管理制度（重点是核心制度），及医务人员对本岗位相关制度掌握和落实情况进行监管4.2.2.2（P56）30、对患者安全目标落实情况进行检查、总结、反馈，有改进措施4.2.4.2（P57）31、对医疗技术管理进行监管4.3.1.1（

7、P59）32、对医疗技术的实施履行全程监管4.3.1.2（P60）33、对医疗技术管理制度（如医疗技术分类管理）的落实情况进行监管4.3.2.1（P60）监管内容标准中的位置34、对医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置流程的落实进行监管4.3.3.1（P61）35、对新技术的准入进行监管4.3.3.2（P61）36、（）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行的“授权”制及定期技术能力与质量绩效评价进行监管4.3.5.1（P62）37、对资格许可授权实施动态监管4.3.5.2（P62）38、对“由具有法定资质的医务人员按照制度、程序为患者提供病情评估/诊断”相关工作进行监管4

8、.5.1.1（P65）39、对“按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为”工作情况进行监管，评价重点标准参照标准第七章所列的“住院重点疾病”及省级卫生行政部门规定的其他重点病种4.5.2.1（P66）40、对“对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳住院诊疗计划/方案”的工作落实情况进行监管4.5.2.8（P68）41、对院内外会诊情况进行监管。对会诊相关科室建沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议4.5.4.1（P69）42、对外派医师会诊制度落实情况进行监管4.5.4.2（P70）43、对临床相

9、关医务人员遵照执行新制定与新更新的临床诊疗工作指南/规范培训情况进行监管，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改4.5.5.2（P70）44、对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施4.5.6.1（P71）45、对“出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致”工作落实情况进行监管4.5.6.3（P72）46、对质量与安全管理小组履行职责情况进行监管4.5.7.1（P72）47、根据病历书写基本规范，对住院病历质量进行监管4.5.7.3（P73）48、（）对住院时间超过30天的患者进行监管4.5.7.5（P74）49、对手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度

10、的落实情况进行监管4.6.1.1（P75）50、对患者病情评价与术前讨论制度落实情况进行监管4.6.2.1（P76）51、对“根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案”工作情况进行监管4.6.2.2（P77）52、对患者手术前履行知情同意工作落实情况进行监管4.6.3.1（P77）53、对重大手术报告审批制度落实情况进行监管，必要时参加术前讨论4.6.4.1（P78）54、对急诊手术管理措施落实情况进行监管，并有分析、反馈和整改措施4.6.4.2（P78）监管内容标准中的位置55、对手术预防抗菌药物应用的选择与使用时机进行监管，并有分析、反馈和整改措施4.6.5.1（78

11、）56、按照病历书写基本规范，对手术记录与术后首次病程记录完成情况进行监管，并有分析、反馈和整改措施4.6.6.1（P79）57、对手术后并发症的风险评估和预防措施落实情况进行监管，并有分析、反馈和整改措施4.6.7.2（P80）58、对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改4.6.8.3（P81）59、对麻醉医师资格分级授权管理制度与规范落实情况进行动态监管，有监督检查、反馈、处理4.7.1.1（P82）60、对患者麻醉前病情评估制度和麻醉前讨论制度落实情况进行监管，有监管检查、反馈、改进措施4.7.2.1（P83）61、对“由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划”

12、相关工作落实情况进行监管4.7.2.2（P83）62、对“手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中”执行情况进行监管4.7.4.1（P84）63、对麻醉过程中意外与并发症处理流程有检查、反馈、总结，改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改4.7.4.2（P84）64、（）对麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程进行监管、反馈，有改进措施4.7.5.2（P86）65、对术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程的执行情况进行检查、反馈，有改进措施4.7.6.1（P86）66、对麻醉科与手术科室和输血科的沟通情况及术中输血适应证掌握情况和合理、安全输血情况进行检

13、查、反馈，对存在的问题，及时整改4.7.7.1（P87）67、对急诊科技监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管4.8.1.3（P90）68、对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.1.4（P90）69、对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.2.2（P91）70、对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实4.8.3.1（P92）71、对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人4.8.3.2（P92）72、对急诊患者优先住院制度与机制落

14、实情况履行协调与监管责任4.8.3.3（P92）73、对急诊分区救治情况、住院和手术“绿色通道”建设情况、创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程与规范落实情况进行监管4.8.4.1/4.8.4.2（P93）监管内容标准中的位置74、（）对急诊抢救和会诊相关制度及会诊时限落实情况进行监管4.8.4.3（P94）75、对急救技术操作规程及合格上岗制度履行情况进行监管4.8.5（P94）76、对医护人员对各种枪击设备的熟练使用情况、各种抢救技能的掌握情况进行监管4.8.5.2（P94）77、对急诊的质量与安全指标，及定期评价情况进行监管4.8.6.2（P95）78、对重症医学

15、科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程，以及重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”情况进行监管4.9.2.1（P97）79、落实核心制度，对多学科协作与支持有监管4.9.3.2（P98）80、对重症医学学科质量与安全管理相关预案、制度与质量安全指标及定期评价开展情况进行监管4.9.5.2（P99）81、对中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色诊疗规范落实情况进行监管4.11.2.1（P105）82、依据合同对外包服务实行监管4.11.3.1（P106）83、对康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者的诊断与功能评估，康复治疗计划，以及临床早期康复介入服务情况进行检查、反馈，对

16、存在问题督促整改4.12.1.1（P107）84、对住院患者康复治疗相关工作进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4.12.1.2（P107）85、对向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案的相关工作情况进行检查、反馈，对存在的问题督促整改4.12.2.1（P108）86、对功能康复过程和训练效果记录进行检查、反馈，对存在的问题有整改4.12.3.1（P108）87、对康复治疗训练过程记载情况，康复患者和家属满意度评价制度与流程实施情况进行检查、反馈，对存在的问题有整改4.12.3.3（P109）88、对定期康复治疗与训练效果评定标准与程序落实情况进行监管4.12.4.1（P109）89、对康复工作质量和安全管理小组工作情况进行监管4.12.5.1（P110）90、对疼痛治疗相关制度、岗位职责、诊疗范围、培训授权等工作进行监管4.13.1.1（P112）91、对患者知情同意落实情况，精神病患者住院医疗保护措施制度与流程等落实情况进行监