子宫内膜息肉诊治建议2017

1、子宫内膜息肉定义：是由子宫内膜腺体及含厚壁血管和纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节，可引起异常子宫出血与不孕，个别患者有恶变可能。诊治建议的目的：临床上有70%-90%的子宫内膜息肉患者会出现AUB（异常子宫出血），术后易复发；目前在子宫内膜息肉诊断、治疗和预防复发方面缺乏标准流程。建议的目的：提高子宫内膜息肉的诊断准确率，改善治疗效果，降低术后复发率。子宫内膜息肉发病机制：子宫内膜息肉的发病机制尚未明确，发病机制：遗传学说：6p21-p22，12q13-15，7q22的重排，（6；20）（p21；q13）易位等。炎症学说：慢性子宫内膜炎或子宫内膜对致炎因子较敏感。激素紊乱学

2、说：局部雌激素合成过多工局部雌激素受体高表达，孕激素受体相对低表达。细胞增殖/凋亡失衡学说：增值/凋亡相关基因Ki-67，Bcl2/Bax，p63表达失衡。蛋白表达异常学说：芳香化酶P450-促进局部雌激素合成；基质金属蛋白酶-2（MMP-2）高表达。细胞因子失衡学说：血管内皮生长因子（VEGF）-促使局部血管过度增生；胰岛素样生长因子（IGF）-传递和调节雌激素作用；表皮生长因子（EGF）-其过度表达与细胞的增殖和癌变有关。子宫内膜息肉发病率、复发率及恶变率：不同人群，发病率为7.8%-34.9%；中国妇女发病率为24%-25%；异常子宫出血中，息肉所致占21%-39%；子宫内膜息肉术后复发

3、率3.7%-10%；子宫内膜息肉的恶变率为0%-12.9%；异常子宫出血、息肉的大小、他莫昔芬的使用以及肥胖、糖尿病、高血压等高危因素都可能增加息肉的恶变风险。子宫内膜息肉的诊断：异常子宫出血、不孕、体检可疑子宫内膜息肉阴道超声检查、刮宫术、宫腔镜下检查超声检查：首选-经阴道超声或经直肠超声；时间-月经周期第5-7天。如超声检查提示宫内占位性病变，或者虽未发现异常但患者存在药物治疗无效的异常子宫出血，则应进行宫腔镜检查以发现病变。宫腔镜检查：直观；避免诊断性刮宫或子宫内膜活检造成的漏诊；建议将宫腔镜检查作为子宫内膜息肉诊断的首选方法；最终需通过病理证实。子宫内膜息肉治疗：期待治疗：约25%的息

4、肉可自行消退，特别是对于小的（1cm）、无症状的息肉，保守治疗是合理的。对体积较大、有症状的息肉，或者短期随访未自然消退的无症状息肉，推荐宫腔镜下息肉切除及病理检查，研究显示，宫腔镜下子宫内膜息肉切除治疗效果明显，显著优于传统刮宫术。手术应选择在早卵泡期实施，经时内膜较薄，有利于观察息肉的位置、大小及数量，便于手术操作。常用手术方法为宫腔镜下电切术（TCRP）或宫腔镜息肉钳夹摘除术；多发性息肉占满宫腔，为减少宫腔粘连，可考虑分次切除。无生育要求者，尽量切除基底部，也可稍带切除周围内膜组织以减少复发；有生育要求的患者，注意保护正常内膜，减少损伤，切除深度尽量不超过2.5-3mm。指南和共识：CO

5、C(短效口服避孕药)有效控制子宫内膜息肉复发子宫内膜息肉保守治疗可以选择COC 使用3-6个月子宫内膜息肉手术后配合药物治疗可以减少复发：TCRP术后使用短效COC不但在减少术后出血、调整月经周期等方面有一定疗效，而且可显著控制息肉复发，手术后加用孕激素、COC和孕三烯酮均能明显降低子宫内膜息肉的复发；COC和孕三烯酮的疗效优于孕激素，其中COC的接受性和依从性优于孕三烯酮；建议TCRP术后联合COC治疗3-6个月以减少子宫内膜息肉的复发。-2015年复方口服避孕药临床应用中国专家共识已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药(COC)或左炔诺孕酮宫内缓释系

6、统（LNG-IUS）减少复发风险。-2014年异常子宫出血诊断与治疗指南子宫内膜息肉复发的预防：子宫内膜息肉复发的高危因素：多发性息肉、年龄、肥胖、合并子宫内膜异位症或腺肌病等。息肉摘除术后应注意预防复发。已完成生育或近期无生育要求：可考虑使用复方短效口服避孕药COC或左炔诺酮宫内缓释系统LNG-IUS以减少复发风险，并同时起避孕作用。有生育要求：应对其它受孕相关因素进行评价，必要时进行积极助孕；在完成生育后可考虑上述方法预防息肉复发。子宫内膜息肉复发的预防-复方短效口服避孕药COCCOC：是子宫内膜息肉的保护性因素，育龄期妇女TCRP术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发。使用前注意排除COC的禁忌证。如果患者同时有避孕要求，可考虑长期使用COC，注意每年评估风险受益比。曼月乐LNG-IUS：可预防子宫内膜息肉术后复发，对于半年内无生育要求者，可于术后放置。术中根据息肉形态考虑无恶变可能的患者，在充分知情同意的条件下，在完成息肉切除事可立即放置；对于术中不能明确病变性质的患者，可等待病理结果再行放置。子宫内膜息肉诊治流程异常子宫出血超声提示子宫内膜息肉宫腔