公共卫生第三版规范PPT课件

1、深圳市疾病预防控制中心 李思果,国家基本公共卫生服务规范（第三版）,2,.,3,.,4,.,5,.,6,.,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,建立档案 更新档案 保存档案,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,只要在基础之上（封面及个人基本信息表）有其他记录，就叫更新,24,.,25,.,26,.,附件2 居民健康档案封面,27,.,附件2 居民健康档案封面,若村（居）委会编码不符合所列规则，则按照该村（居）委会的编码进行编码，不能自行编码 “联系电话”一定要填写，没有联系电话的可以填写子女或其他近亲属

2、电话 “建档人”与“责任医生”可以是同一个人，也可以是不同的人。二者的逻辑关系为若该居民就诊时，是责任医生接诊并为其建立了健康档案，则“建档人”与“责任医生”是同一个人；若该居民就诊时，导医或挂号等人员为其填写了健康档案封面及个人基本信息表的部分内容，则“建档人”为导医或挂号人员，而为该居民诊治的医生则为“责任医生” “建档日期”为固定不变的日期，填写首次建档时的日期。若某居民电话号码更新，只需更改“联系电话”，“建档日期”不需更改 若某居民的健康档案迁入另外一个社区，建档单位、建档日期均不需更改,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,个人基本信息表,“联系人姓

3、名”填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，而不是建档对象本人姓名。联系人电话不能写本人电话，也不能写村医电话 “户籍”与“非户籍” 血型可以填写“不详”。根据经验，若该居民有手术史、献血史，多访问几次，大部分人可以问出血型；无手术史、献血史的居民，多次询问，也可获得血型信息 第三版对“中等专业学校”、“技工学校”、“高中”分别赋值列出，而在2011年版，这三类文化程度统一为一个编码 关于 “职业”，学生、学龄前儿童均填写为“无职业”。离退休人员的职业，填写其最后工作时的职业 关于“既往史”，特别需要注意更新。如管理的某重点人群（老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者）今年体检发现新患了哮喘病，则

4、除了在其“健康体检表”的健康评价中填写“体检有异常，哮喘”外，还需在“个人基本信息表”中的“既往史”中勾选“慢性阻塞性肺疾病”，且同时填写确诊时间 关于“家族史”，填写的是一级亲属患病情况 关于“残疾情况”，有残疾证的，以残疾证为准填写残疾情况；无残疾证明的，但可明显判断残疾的，如失明、半身不遂等，以诊断为主填写残疾情况,提示,35,.,个人基本信息表,关于“遗传病史”，高血压糖尿病有遗传性，但在填写个人基本信息表时，遗传病史里不应有高血压糖尿病，因为只是遗传倾向 关于“生活环境”，农村地区居民建档时需填写，但若已经城镇化了，则不需要填写，为合理空项 若为纸质“个人基本信息表”，居民个人信息有

5、所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。若纸质“个人基本信息表”已破烂不堪，无法继续修改，可重新填写一份“个人基本信息表”，但需注明重新填写时间。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 “个人基本信息表”中的基本信息有变动时，不作为健康档案有动态记录 “个人基本信息表”所有填写项目不能空项，所有空项漏洞在第三版规范中已补全,提示,36,.,37,.,38,.,健康体检表,提示,健康体检表仅用于老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者四类人群！健康体检表中的健康评价，也是针对这四类人群而言的！ “一般居民”指除了规范中列出的7类

6、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者）外的所有居民。慢阻肺、脑卒中后遗症、肿瘤、冠心病等患者皆属于“一般居民”,39,.,表中带有*号的项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行 老年人健康管理中有10项*号被打开，分别为老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、血常规、尿常规、血糖、血脂4项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能3项（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能2项（血清肌酐和血尿素）、心电图、腹部B超4脏器（肝胆脾胰） 高血压患者健康管理中没有

7、*号被打开 糖尿病患者健康管理中有2项*号被打开，分别为足背动脉搏动检查、空腹血糖 严重精神障碍患者管理中有4项*号被打开，分别为血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图,40,.,第三版规范的健康体检表要关注“腰围”了，因为高血压、糖尿病患者的高危人群均涉及到腰围,41,.,4类重点人群的年度体检，血压必须测量双侧血压 老年人认知功能、老年人情感状态为推荐项目，该*号目前未要求打开，尽管在填表说明中有具体做法，这两项不需要填写。需要做这两项筛查时，将有正式文件通知,42,.,43,.,生活方式中的“体育锻炼”，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。如一务农者，8小时在地里干活，不

8、能认为是体育锻炼 锻炼频率： 若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况，仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“57天/周”。 若勾选“每周一次以上”，则一定在“危险因素控制”中要强调加强锻炼。 “偶尔”锻炼，“偶尔”指每周锻炼次数不足3次。 “坚持锻炼时间”目前概念较含糊。“坚持锻炼时间”的计量单位为“年”。一种说法为“自从主动锻炼开始到目前，坚持锻炼了多少年”；另一种说法为，健康体检表针对的是一年内的情况，“坚持锻炼时间”指的是这一年中坚持锻炼了多长时间，可以用 来表示。目前无统一说法,44,.,生活方式中的“吸烟情况” 在询问时若回答“不吸烟”

9、，一定要追问“以前是否吸烟”，避免将“已戒烟”的人勾选为“从不吸烟”的人。“已戒烟”者必须填写戒烟前的相关情况。 “日吸烟量”：根据自报的吸烟种类及对应量估计个体每日吸烟量（支），按以下原则换算：1g烟草等价于1支香烟，1支雪茄等价于2支香烟。每日吸烟量（支）=（过滤嘴香烟量+无滤嘴香烟量+2雪茄量）+5/3（手卷烟/旱烟量+烟斗/水烟量）,王昕，吕筠，郭彧等.中国慢性病前瞻性研究：10个项目地区成年人群吸烟行为特征差异分析.中华流行病学杂志，2015,36（11）：1200-1204,45,.,46,.,生活方式中的“饮酒频率” “偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯 “经常”指每

10、周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 生活方式中的“日饮酒量” “偶尔”、“经常”的“日饮酒量”的计算公式为 。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了500两，则“日饮酒量”为 =167两，而不是 =71两,47,.,48,.,49,.,脏器功能的检查事实上起到初筛功能 听力：若一个耳朵能听见，另一个耳朵听不见，勾选“2” 运动功能：若老年人仅为上楼梯较费劲，或者是老年性关节炎，没有到“无法独立完成任何一个动作”的程度，此时均勾选“2”,50,.,“查体”为内科物理检查，原则是必须做、必须填写,51,.,52,.,53,.,54,.,55,.,56,.,若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写

11、在个人基本信息表既往史一栏 一是指若有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，一定要填写在“现存主要健康问题”中 二是指若有管理疾病或新增疾病，填写在现存主要健康问题后，要注意与“个人基本信息表”的更新填写保持一致 关于“住院治疗情况”，指最近1年内的住院治疗情况。若本人或家属未记录病案号，则在病案号处填写“不详”,57,.,58,.,59,.,“主要用药情况”是回顾一年内的服用最长时间的主要用药，不是指“现用药”，也不是指“医嘱药”，是对既往服药情况的描述，是过去式的主要用药，与慢性病患者随访表中的“用药情况”内涵不同 药物名称要填写化学名及商品名 服药依从性的判断，健康体检表和随访表的内涵相同，

12、均为患者服用药品种类及其用法、用量是否按照医嘱为据判断,60,.,61,.,非免疫规划预防接种史，指的是二类疫苗接种情况。若接种进口百白破疫苗，非免费，也是免疫规划内的一类疫苗，而不是二类疫苗,62,.,63,.,假设高血压患者一年内血压都控制良好，按照填表说明健康评价应该勾选体检无异常。但是过去强调只要是高血压就选有异常，不知如何理解？ 根据第三版规范，健康评价无异常是指无新发疾病 原有疾病控制良好无加重或进展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常（以前关于高血压是否评价，各地没有统一要求，国考时填不填异常都不算错） 患者体检时血压正常，但当年的随访曾经出现血压控制不满意，这种情况要

13、不要写上高血压？ 健康评价是通过体检时询问、检查做出的评价，评价依据来源就是本次体检结果，不包括对上一年度内管理过程中的血压监测情况。患者已经是纳入管理的高血压患者，如果体检血压正常，不评价异常只是表示体检时患者控制良好。不能反映年度内血压情况。按要求不评价高血压,64,.,65,.,纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检 这句话意味着即使慢阻肺、恶性肿瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾选“纳入慢性病患者健康管理”，因为没有相应的管理规范 健康指导中“纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊”是针对体检的疾病和发现的异常检查结果而言的 针对危险

14、因素的健康指导在“危险因素控制”中 若某人未患有高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病，也未发现异常的检查结果，则健康指导可以空项。但是老年人的健康指导不能空项，因为老年人还存在骨质疏松、营养、跌倒、疼痛等问题，需要给予健康教育等健康指导,66,.,以下情况纳入慢性病患者健康管理、建议复查、建议转诊 既往在管的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者继续纳入管理 新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者需纳入慢性病管理 体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊等 例如，一个40岁的高血压患者，在体检中发现新患了冠心病，在健康评价中，需要填写新发现的疾病，即体检有异常，冠心病；在健康指导中，勾选“建议转诊”，或者手写“治疗冠心病”更确切,67,.,危险因素控制，主要是针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建议 BMI24，应指导“减体重”，其“目标值”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是