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编号： 江西省燃气经营许可证申请表企业名称：（公章）法人代表：填表日期： 年 月 日江西省住房和城乡建设厅 制一、企 业 基 本 情 况企业名称地址邮编法人代表身份证号联系电话经营燃气类型供气方式工商注册时间营业执照编号开户银行帐号注册资本金（万元）固定资产（万元）在岗职工人数职工持证上岗人数安全管理人员数安全管理人员持证上岗人数燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数管道燃气经营区域批准部门批准文号二、企 业 主 要 负 责 人项目姓名性别职称证书编号联系电话法人代表经 理安全负责人技术负责人财务负责人经营负责人说明：证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗证等证书的编号。三、安全管理人员和抢险抢修人员序号姓名性别学历职称岗位证书编号备注123456789101112131415说明：证书编号填写经燃气主管部门颁发的培训合格证或上岗证等证书的编号。四、审查审批意见县（市）燃气主管部门审核意见年 月 日（盖章）设区市燃气主管部门审核意见年 月 日（盖章）省住房和城乡建 设 厅审核意见年 月 日（盖章）备 注

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