糖尿病患者肺结核症状筛查登记表

1、糖尿病患者肺结核症状筛查登记表筛查日期： 年 月 日 筛查地区： 县 乡（镇）（社区） 村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否拍摄胸片胸片结果备注是否时间症状填写说明：（1） 如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.

2、“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联 交患者）患者姓名： 性别： 年龄： （周岁）住址： 县 乡（路） 村（居委会）患者户主姓名： 联系电话： 患者工作单位： （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到： （县定点医疗机构）进行诊断地址： 联系电话： 日期： 年 月 日 医生： 推荐单位： 65岁及以上糖尿病患者结核病症状

3、者推荐单（二联 推荐单位留存）患者姓名： 门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁）住址： 县 乡（路） 村（居委会）患者户主姓名： 联系电话： 患者工作单位： （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到： （县定点医疗机构）进行诊断地址： 联系电话： 日期： 年 月 日 医生： 推荐单位： 入户调查工作量及相关信息调查表村级名称： 单位编号 调查时间开展时间参与调查人数完成调查患者数量调查时用的交通工具调查一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用

4、步行和自行车调查患者数采用摩托车调查的患者数2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。 例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。2. 参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；3. 完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字； 4. 入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调

5、查患者数量。5. 调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。例如出发时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。入户追踪工作量及相关信息调查表村级名称： 单位编号 调查时间起始时间参与调查人数完成追踪密切接触者数量追踪时用的交通工具追踪一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用步行和自行车调查患者数采用摩托车调查的患者数2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度

6、填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。 例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。2. 参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；3. 完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字； 4. 入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。5. 调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。例如出发

7、时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。各乡镇及村调查点编号盐池县编号：2乡级： 村级：01：花马池镇 01：长城村 02：沟 沿 村 03：李华台村 04：东塘村 05：硝池子村 06：红沟梁村 07：岌岌沟村 08：佟记圈村09：四墩子村 10：裕兴村 11：郭记沟村 12：八忿梁村 13：柳杨堡村 14：皖记沟村 15：沙边子村 16：李记沟村 17：高利乌素村18：苏步井村 19：田记掌村 20：惠泽村21：赢德村 22：冒寨子村 23：南

8、苑新村 24：北塘村 25：十六堡村02：大水坑镇 01：大水坑村 02：向阳村 03：摆晏井村 04：柳条井村 05：二道沟村 06：新桥村 07：新建村 08：马坊村 09：红井子村 10：东风村 11：新泉井村 12：李伏渠村 13：宋堡子村 14：王兴庄村 15：莎草湾村03：高沙窝镇 01：高沙窝村 02：西营村 03：李庄子村 04：长流墩村 05：南梁村 06：宝塔村 07：大疙瘩村 08：二步坑村 09：施记圈村04：青山乡 01：青山村 02：古峰庄村 03：营盘台村 04：旺四滩村 05：月儿泉村 06：猫头梁村 07：郝记台村 08：方山村05：王乐井乡 01：王乐井村 02：边记洼村 03：石山子村 04：刘四渠村 05：郑记堡村 06：鸦儿沟村 07：官滩村 08：王吾岔村 09：孙家楼村 10：狼洞沟村 11：双疙瘩村 12：曾记畔村 13：牛记圈村06：惠安堡镇 01：惠安堡村 02：狼布掌村 03：西宁堡村 04：杜记沟村 05：杨儿庄村 06：萌城村 07：四股泉村 08：杏树梁村 09：老盐池村 10：林口子村 11：麦草掌村 12：大坝村07：冯记沟乡 01：冯记沟村 02：丁记掌村 03：平台村 04：马儿