2016年1月急性上消化道出血抢救

1、 2016年1月ICU业务学习- 急性上消化道出血抢救流程呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血1.清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸及呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚 2呼吸异常心肺复苏呼之无反应，无脉搏无上述情况或经处理解除低危（小出血量）普通病房观察口服雷尼替丁0.15Bid或奥美拉唑20mg Qd择期性内镜检查危及生命的情况后 4次紧急评估：有无高危因素年龄60岁 休克、体位性低血压血压、心率、血红蛋白 出血量伴随症状 意识障碍加重3. 无 有：中高危快速输注晶体液（NS和林格氏液）和500-

2、1000ml胶体液（羟乙基淀粉和低右）补充血容量紧急配血备血。出血过度、Hb100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药物（如多巴胺）纠正凝血功能障碍：新鲜血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）5.快速临床分层评估及鉴别病史：既往消化道溃疡、出血史；肝炎肝硬化史；用非甾体类药或抗凝药史；饮酒后剧烈呕吐呕血实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质有条件可紧急内镜检查绝对卧床休息，头偏向一侧，口于低位避免误吸建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

3、监护心电、血压、脉搏和呼吸大出血置胃管，抽吸负压1500ml,血流动力学仍不稳定；合并穿孔、幽门梗阻者11 13【概述】 消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消化道出血。上消出血占消化道出血的8590%。根据失血量和速度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】 一 病史 通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断，如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先应排除上、下呼

4、吸道出血。二 症状和体症 1 上消化道出血：一般量的出血以黑便为主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2 下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的部位、出血量和速度。3 休克：说明出血量较大，达到全身血容量的3035%，出现低血容量。4 发热：多在38.5度以下。5 原发病表现。三 出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250ml，可引起呕血（上消化道出血）；急性出血400ml，无临床症状；大于500ml，可有临床症状；大于700ml，可有休克早期症状； 1

5、500ml，可出现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实验室检查）。四 判断出血是否停止 有下列迹象者应视为有继续出血和再出血：1 反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便血停止后再次出现；2 胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流出；3 肠鸣音活跃或亢进；4 充分补充血容量后，外周循环未见改善或改善后又恶化；5 患者血红蛋白、红细胞计数和Hct继续下降；6 在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继续或再次增高。五 辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道钡餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的出血灶）。【处理】 一 内科治疗1 一般性措施 常规

6、ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2 治疗失血性休克 建立有效静脉通道，给予液体复苏。补充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5% NS 4ml/kg。补充液体的量：一般为失血量的24倍，晶胶比为3：1，血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L，应补充全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致再次出血。3 局部用药 凝血酶：2001000u口服；正肾素：8mg + NS 200m

7、l（460C）经胃管注入；Monsell液（孟氏液，碱式硫酸铁液）口服。4 抑制胃酸分泌 静脉使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。5 降低门脉系统压力 善宁：0.1mg静注后，以25u/h（0.6mg/d）持续泵入，维持25天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h（6mg/d）持续泵入，维持25天。6 止血药物 立止血2u im，安洛血和抗纤溶类药物。二 内镜治疗1 局部喷洒止血药物 如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。2 物理方法止血 包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。3 局部注射止血药物 注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混合液。4 注射硬化剂、组织粘合剂。 5 食管静脉曲张结扎（套扎）、止血夹。 三 介入治疗1 经导管灌注血管收缩药；2 经导管超选择性动脉拴塞；3 经皮经肝曲张静脉栓塞；4 经颈静脉肝内门腔分流术。四 经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1 出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效