业务技术资料

1、 目录一、外一科前三种病的诊疗规范 1、胆结石的诊疗规范(2009年)2、急性阑尾炎的诊疗规范（2009年）3、急性胰腺炎诊疗规范（2009年）4 、胆结石的诊疗规范（2010年优化版）5、急性阑尾炎的诊疗规范（2010年优化版）6、急性胰腺炎诊疗规范（2010年优化版）7、胆结石的诊疗规范(2012年优化版)8、急性阑尾炎的诊疗规范（2012年优化版）9、急性胰腺炎诊疗规范（2012年优化版）10、前三种病诊疗的分析评估11、前三种病诊治的优化方案（2009-2011）12、围手术期中医干预诊疗方案 （1）胆石症（2）肠痈（3）胰腺炎二、外一科危重病人诊疗规范 1、外科应急风险预案2、脾破裂

2、的诊疗规范3、急性胰腺炎的诊疗规范三、科室开展和完成的技术项目胆结石的诊疗规范(2009年)一、 胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有：胆囊感染，胆汁成分异常，胆汁引流不畅。【诊断】一、临床表现 1.症状：可无明显症状，部分病人表现为胆绞痛 ，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。常伴有消化道症状。2.体征：合并感染时右上腹部疼痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murphy征（+）。二、辅助检查：1.腹部B超发现胆囊内结石影。三.诊断要点：1.胆绞痛

3、症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征（+）2.B超发现胆囊结石影。【治疗】一. 治疗原则：手术切除病变胆囊。二. 治疗方案： 腹腔镜胆囊切除术（LC）。直视微创胆囊切除术。开腹胆囊切除术。二、肝内胆管结石 肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或者肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可以有肝内胆管狭窄，胆管炎，合并肝胆管癌。【诊断】 一、临床表现：1、症状：无典型表现，发作时可有肝区不适感，黄疸不明显，常伴发热、恶寒。

4、2 、体征：肝不对称肿大，伴触痛。二、辅助检查：1、发作时血清转氨酶可升高。2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况。3、B超、CT。三、诊断要点：症状可不典型，诊断主要依据PCT、B超及CT的阳性发现。【治疗】一. 治疗原则： 术中尽可能取尽结石，解除胆管狭窄。 行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。 清除肝内感染性病灶。二. 方案; 高位胆管切开取石术。 肝肠吻合内引流术。 肝段、肝叶切除术。 中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。三.肝外胆管结石肝外胆管结石病因有：胆汁引流不畅胆管炎症、感染胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病

5、理变化主要有：胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。【诊断】 一. 临床变现：1. 症状：Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。2. 体征：右上腹及剑下有深压痛。炎症严重时可有肌紧张、肝区叩击痛。二. 辅助检查：1. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高、尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。2. B超示胆管扩张，胆管内结石影。3. 必要时行ERCP，PTC检查。三. 诊断要点：1. Charcot三联征、剑下深压痛。2. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。3. B超示胆

6、管扩张，胆管内结石影。【治疗】一. 治疗原则：术中尽可能取尽结石，解除胆道结石和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。二. 方案： 胆总管探查、切开取石和引流术。 若胆总管明显扩张（2.5cm）或不易取尽泥沙结石者行胆肠吻合术。 经内镜Oddi括约肌切开取石。（EST） Oddi括约肌形成术。 急性阑尾炎的诊疗规范（2009年）【病因】一、 阑尾管腔梗阻（1） 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（2） 粪石的阻塞，多见于成年人（3） 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见（4） 阑尾粘连，扭曲二、 细菌入侵三、 胃肠道疾病的影响【诊断】一、 症状1、 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经

7、数小时转移至右下腹（转移性右下腹痛）。2、 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3、 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。二、 体征1、 右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、 右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、 阑尾炎时可用诱发疼痛的实验：（1） 结肠充气实验（Rovsing）（2） 腰大肌实验（Psoas）（3） 闭孔内肌实验（Obturator）5、 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾

8、。三、 辅助检查（一） 实验检查：多数病人，WBC升高（10-20）109/L，可发生核左移，尿化检一般无阳性发现。（二） 腹腔诊断性穿刺。（三） 影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。四、 鉴别诊断（1） 胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。（2） 妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。（3） 右侧输尿管结石:腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。（4

9、） 急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史。腹痛脐周，且随体位变更。（5） 其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】一、 治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。二、 治疗方案1、 中西医结合非手术疗法（1） 中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。 阑尾消炎汤；阑尾化疲汤；阑尾清化汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。（2） 中药外服：可选用金黄散、五露散、土大黄等外服。（3） 中药灌肠：用通里攻下，

10、清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4） 针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。（5） 穴位封闭：10%葡萄糖20ml,用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml.（6） 应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7） 补液。2、手术治疗：依据体征病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。胆结石的诊疗规范(2010年优化版)2010年对于胆结石诊疗规范的优化主要有：（1） 胆囊切除术后间断口服消炎利胆片（2） 肝内胆管结石及胆总管结石术后口服中药丸剂（潘承恩教授经验方）一、 胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于

11、成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有：胆囊感染，胆汁成分异常，胆汁引流不畅。【诊断】一、临床表现 1.症状：可无明显症状，部分病人表现为胆绞痛 ，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。常伴有消化道症状。2.体征：合并感染时右上腹部疼痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murphy征（+）。二、辅助检查：1.腹部B超发现胆囊内结石影。三.诊断要点：1.胆绞痛症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征（+）2.B超发现胆囊结石影。【治疗】三. 治疗原则：手术切除病变胆囊。四. 治疗方案： 腹腔镜胆囊切除术（LC）。直视微创胆囊切除术。开腹胆囊切除术。二、

12、肝内胆管结石 肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或者肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可以有肝内胆管狭窄，胆管炎，合并肝胆管癌。【诊断】 一、临床表现：1、症状：无典型表现，发作时可有肝区不适感，黄疸不明显，常伴发热、恶寒。2 、体征：肝不对称肿大，伴触痛。二、辅助检查：1、发作时血清转氨酶可升高。2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况。3、B超、CT。三、诊断要点：症状可不典型，诊断主要依据PCT

13、、B超及CT的阳性发现。【治疗】三. 治疗原则： 术中尽可能取尽结石，解除胆管狭窄。 行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。 清除肝内感染性病灶。四. 方案; 高位胆管切开取石术。 肝肠吻合内引流术。 肝段、肝叶切除术。 中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。三.肝外胆管结石肝外胆管结石病因有：胆汁引流不畅胆管炎症、感染胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病理变化主要有：胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。【诊断】 一. 临床变现：3. 症状：Charcot三

14、联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。4. 体征：右上腹及剑下有深压痛。炎症严重时可有肌紧张、肝区叩击痛。二. 辅助检查：4. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高、尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。5. B超示胆管扩张，胆管内结石影。6. 必要时行ERCP，PTC检查。三. 诊断要点：4. Charcot三联征、剑下深压痛。5. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。6. B超示胆管扩张，胆管内结石影。【治疗】三. 治疗原则：术中尽可能取尽结石，解除胆道结石和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。四. 方案： 胆总管探查、切开取石和引流术。 若胆总管明显扩张（2.5cm）或不易取尽泥沙结石者行

15、胆肠吻合术。 经内镜Oddi括约肌切开取石。（EST） Oddi括约肌形成术。【优化】1消炎利胆片的应用：患者胆囊切除术后间断口服消炎利胆片，功效主治：清热、祛湿、利胆，试图减少胆道再次结石生成机会。出院医嘱：间断口服或上腹部有饱胀不适时口服消炎利胆片。患者出院时自带药，或者嘱患者出院后自行购买此药，间断口服。2 肝内胆管结石及胆总管结石术后使用口服中药丸剂（潘承恩教授经验方）。组方如下：藏茵陈90g或茵陈150g，四川金钱草120g，郁金120g，枳壳120g，做成蜜丸，每丸9g，一次一丸，3次/日。急性阑尾炎的诊疗规范（2010年优化版）优化主要从阑尾周围脓肿形成后右下腹部外敷大青叶鲜药进

16、行。【病因】一、阑尾管腔梗阻（1）淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（2）粪石的阻塞，多见于成年人（3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见（4）阑尾粘连，扭曲二、 细菌入侵三、 胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时转移至右下腹（转移性右下腹痛）。2、 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3、 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。三、 体征1、 右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕

17、妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、 右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、 阑尾炎时可用诱发疼痛的实验：（1）结肠充气实验（Rovsing）（2）腰大肌实验（Psoas）（3）闭孔内肌实验（Obturator）5、直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查（一）实验检查：多数病人，WBC升高（10-20）109/L，可发生核左移，尿化检一般无阳性发现。（二） 腹腔诊断性穿刺。（三） 影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。四、 鉴别诊断（1） 胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，

18、肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。（2） 妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。（3） 右侧输尿管结石:腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。（4） 急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史。腹痛脐周，且随体位变更。（5） 其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】（一）治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。（二）治

19、疗方案1、中西医结合非手术疗法（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。 阑尾消炎汤；阑尾化疲汤；阑尾清化汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。（2） 、中药外服：可选用金黄散、五露散、土大黄等外服。（3） 中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4） 针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。（5） 穴位封闭：10%葡萄糖20ml,用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml.（6） 应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7） 补液。2、手术治疗：依据体征病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。【优化】 （1）阑尾周围脓肿形成后右下腹部外敷大青叶鲜药，

20、将大青叶鲜药约200克洗净晾干，捣碎，将其外敷右下腹部，1次/日。胆结石的诊疗规范(2011年优化版)优化主要从患者术后腹胀、不通气或晚通气的中药干预以及术后饮食调节进行。一、 胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有：胆囊感染，胆汁成分异常，胆汁引流不畅。【诊断】一、临床表现 1.症状：可无明显症状，部分病人表现为胆绞痛 ，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。常伴有消化道症状。2.体征：合并感染时右上腹部疼痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murph

21、y征（+）。二、辅助检查：1.腹部B超发现胆囊内结石影。三.诊断要点：1.胆绞痛症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征（+）2.B超发现胆囊结石影。【治疗】五. 治疗原则：手术切除病变胆囊。六. 治疗方案： 腹腔镜胆囊切除术（LC）。直视微创胆囊切除术。开腹胆囊切除术。二、肝内胆管结石 肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或者肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可以有肝内胆管狭窄，胆管炎，合并肝胆管癌。【诊断】 一、临

22、床表现：1、症状：无典型表现，发作时可有肝区不适感，黄疸不明显，常伴发热、恶寒。2 、体征：肝不对称肿大，伴触痛。二、辅助检查：1、发作时血清转氨酶可升高。2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况。3、B超、CT。三、诊断要点：症状可不典型，诊断主要依据PCT、B超及CT的阳性发现。【治疗】五. 治疗原则： 术中尽可能取尽结石，解除胆管狭窄。 行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。 清除肝内感染性病灶。六. 方案; 高位胆管切开取石术。 肝肠吻合内引流术。 肝段、肝叶切除术。 中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。三.肝外胆管结石肝外胆管结石病因有：胆汁引流不畅胆

23、管炎症、感染胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病理变化主要有：胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。【诊断】 一. 临床变现：5. 症状：Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。6. 体征：右上腹及剑下有深压痛。炎症严重时可有肌紧张、肝区叩击痛。二. 辅助检查：7. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高、尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。8. B超示胆管扩张，胆管内结石影。9. 必要时行ERCP，PTC检查。三. 诊断要点：7. Char

24、cot三联征、剑下深压痛。8. 血清胆红素升高，以直接胆红素为主。9. B超示胆管扩张，胆管内结石影。【治疗】五. 治疗原则：术中尽可能取尽结石，解除弹道结石和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。六. 方案： 胆总管探查、切开取石和引流术。 若胆总管明显扩张（2.5cm）或不易取尽泥沙结石者行胆肠吻合术。 经内镜Oddi括约肌切开取石。（EST） Oddi括约肌形成术。【优化】在10年优化基础之上：（1）患者术后腹胀、不通气，利用四磨汤（成药）+温盐水保留灌肠，针灸（主要请针灸科会诊协助），捏脊等方法促进肠蠕动，以利患者早日排气。（2）术后做到饮食有节，吃清淡容易消化食物，禁忌暴饮暴食、生冷、

25、油腻、辛辣、酗酒等不良饮食习惯。急性阑尾炎的诊疗规范（2011年优化版）【病因】（1） 阑尾管腔梗阻（2） 淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（3） 粪石的阻塞，多见于成年人（4） 异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见（5） 阑尾粘连，扭曲（6） 细菌入侵（7） 胃肠道疾病的影响【诊断】一、 症状1、 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时转移至右下腹（转移性右下腹痛）。2、 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3、 全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。二、 体征1、 右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）点。压痛部位

26、随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、 右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、 阑尾炎时可用诱发疼痛的实验：（1） 结肠充气实验（Rovsing）（2） 腰大肌实验（Psoas）（3） 闭孔内肌实验（Obturator）5、 直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、 辅助检查（一） 实验检查：多数病人，WBC升高（10-20）109/L，可发生核左移，尿化检一般无阳性发现。（二） 腹腔诊断性穿刺。（三） 影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查

27、。四、 鉴别诊断（1） 胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。（2） 妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。（3） 右侧输尿管结石:腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。（4） 急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史。腹痛脐周，且随体位变更。（5） 其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】一、治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑

28、尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。二、治疗方案1、中西医结合非手术疗法（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。 阑尾消炎汤；阑尾化疲汤；阑尾清化汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。（2） 中药外服：可选用金黄散、五露散、土大黄等外服。（3） 中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4） 针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。（5） 穴位封闭：10%葡萄糖20ml,用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml.（6） 应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。2、 手术治疗：依据体征病情决定，行阑尾切

29、除术，脓肿切开引流术等。一：胆囊结石诊疗的分析评估我科胆囊结石的手术较多，占全科室手术的50%强，对于胆囊结石的治疗，有多种方法，但是手术被认为是最有效的。1 口服溶石疗法。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。 2灌注溶石法。早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者做了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效

30、果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。 3体外震波碎石(ESWL)。1983年布伦德尔(Brendel)和恩德斯(Enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功，证实无严重副作用，并提出ESWL辅以溶石治疗，可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术。1985年索尔布奇(Sauer Bruch)等首先将ESWL应用于临床，8例胆囊结石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果。近几年来国内亦有一些医院对此开展了研究和应用，并迅速积累了相当数量的病例和经验。当然，ESWL不是对每一个胆囊结石病人都能适用，它具有一定的适应症。 4经皮胆囊镜

31、超声波碎石术。在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。术后胆囊内置入气囊引流管。因本方法在临床应用时间较短，其确切效果尚待进一步观察。 5微创腹腔镜胆囊切除手术。6直视微创胆囊切除术。7其他，如耳压疗法排石、中草药排石及耳针排石等。二：急性阑尾炎诊疗的分析评估 急性阑尾炎是我科的常见病，多发病，在其诊断及治疗过程中有很多有争议的问题：1.鉴别诊断 在作出阑尾炎诊断之前，必须排除与阑尾炎相混淆的疾病。其中有溃疡病穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒穿孔、美尼尔憩室穿孔、绞窄性肠梗阻、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎、女性患者的急性盆

32、腔炎和出血等。2.重视病史的询问 力求详细询问病史得到一个初步诊断。在问病史时，应重点问下列问题：腹痛开始的部位及发病情况。阑尾炎多有转移性右下腹痛病史。腹痛的性质。大多数阑尾炎继发于阑尾腔梗阻，其疼痛性质与只有阵发性绞痛的疾病，如胃痉挛、单纯性肠梗阻、没有继发感染的胆系结石、尿路结石等不同，也可以与持续疼痛为主的疾病鉴别。注意有无“腹痛的中间缓解期”。阑尾穿孔前多有频繁的严重绞痛，一旦穿孔，腹痛明显缓解，以后由于引起腹膜炎变为持续性腹痛。准确询问与腹痛有关的时间。例如腹痛转移的时间。阑尾炎腹痛转移的时间是由阑尾腔梗阻发展到感染所需的时间，临床发现大多数在612 h。因此，对腹痛转移时间较短(

33、特别是不足23 h)的病例应特别注意。又例如由腹痛开始到阑尾穿孔的时间多在2448 h，如果患者腹痛仅数小时就诊断为阑尾穿孔则有问题。不应忽视既往病史。对成年女性患者应特别注意月经史及妇科病史。3 .全面查体 查体时应注意查出的阳性体征是否与问诊所得的结果相符。4 .辅助检查 重点在于鉴别诊断，包括血、尿常规及X线检查。彩超及腹穿对鉴别诊断有帮助，必要时可应用。5.手术治疗中的问题：（1） 手术与手术方法的选择 阑尾穿孔继发局限性或弥漫性腹膜炎的治疗，多数主张以手术为主。但是对穿孔时间较长的病例，阑尾周围的肠管、大网膜等已紧密黏连，组织水肿、脆弱易出血，解剖关系不清，勉强做阑尾切除，容易造成肠

34、壁损伤、肠瘘等。因此，在阑尾穿孔4872 h后，如果患者一般情况尚好，病情稳定，腹膜炎比较局限，腹腔内脓液不多者，可考虑先行非手术疗法。阑尾周围脓肿或腹腔内各处脓肿的治疗，应以非手术疗法为主，亦可中西医结合治疗。如果非手术治疗效果不佳，脓肿不断增大，中毒的症状较重，则可手术引流脓肿，但不应试图做阑尾切除。阑尾穿孔引起门静脉炎、多发性肝脓肿或全身性脓毒败血症时，以控制感染和营养支持为主。（2）探查要求 探查的首要目的是要确定诊断，即判断腹膜炎是否阑尾炎所致。如果肯定是阑尾穿孔，还应进一步探查是否可行阑尾切除及如何进行切除。如果探查发现阑尾正常，必须进一步找出腹膜炎的病因，并做相应处理。（3） 阑

35、尾切除的注意事项 阑尾系膜止血必须可靠。阑尾穿孔后，系膜因炎症、水肿而脆弱，结扎前不用止血钳钳夹系膜而是用针从系膜的无血管区穿过去，带过线去，先结扎系膜血管，然后再切断系膜的方法较完全可靠。在切除阑尾之前，必须先证实是否已将阑尾游离至根部。因为在阑尾穿孔的情况下，解剖关系不清，稍不注意，就会做个“不完全的阑尾切除手术”，导致复发性阑尾炎或阑尾残株炎。如果阑尾已全部坏死，可将坏死的阑尾取出，其根部的盲肠处不必处理。如果发现切除的阑尾有较大的坏死穿孔处，应注意寻找附近有无脱出的粪石。阑尾残端予以单纯结扎即可，不应企图做任何包埋处理。因盲肠壁多数有炎症、水肿、增厚，对阑尾残端做任何包埋都有困难并且危

36、险。（4） 冲洗腹腔 这是一个一直有争议的问题，仅就阑尾穿孔的具体情况而言，目前多数学者不主张做腹腔冲洗，因为一般切口较小，无法彻底冲洗，再则如果炎症已经局限，冲洗只能使感染扩散。因此，手术时尽可能吸尽局部的脓液，简单用抗生素局部冲洗即可。（5） 引流 阑尾穿孔行阑尾切除术后是否放腹腔引流也是一个有争议的问题。但从近年国内外的文献来看，多数学者不主张放腹腔引流，原因是：引流的实际效果较差，因为引流物在短时间内就会被包裹或阻塞而失去作用，另外引流物不可能对腹腔内的每处间隙都起作用。引流物可引起一些并发症，例如引流物可加重腹腔内的纤维黏连，可挤压肠管、血管等引起穿孔、出血。可造成对腹腔的逆行感染、

37、引流口感染及切口疝等。腹腔有一定的抗菌和吸收能力，少量脓液是可以被吸收的。但是，在下列情况下应放置腹腔引流：阑尾未被切除;阑尾切除后，残端处理不可靠;止血不确实或渗血较多;脓肿已经形成，手术后脓肿不能很快闭合。对于引流物应另做切口引出。如果创口污染较重，关闭腹膜后，要彻底冲洗切口，创口皮下或筋膜下放胶膜引流，对预防创口感染是有利的。（6）腹腔内用抗生素 对严重的腹膜炎患者，手术结束后用抗生素冲洗腹腔及腹腔留置抗生素是一项重要的治疗措施，这已被公认。腹股沟疝诊疗的分析评估1、 腹股沟疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝的90%-95%，是外科最常见的疾病之一。但由于腹股沟区的解剖既精细又复杂，而且在外

38、科临床上腹股沟疝手术通常被认为是最基本的手术，手术方式多种多样，尽管其总体疗效尚称满意，但腹股沟疝修补的术后复发和并发症仍存在问题，故而对腹股沟疝修补术一直是争论的热点话题。2、随着16 世纪现代解剖学理论的建立,腹股沟区的解剖理论也日趋完善。Henri Fruchaud关于腹股沟区的解剖理论是目前腹股沟疝外科手术的基石:腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持。腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。无横纹肌支持以及精索和血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。耻骨肌孔(即Fruchaud 孔) 是深层的薄弱区,该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此,

39、腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。北京朝阳医院疝和腹壁外科王明刚3、 自1887 年Bassini首创疝修补术以来,至今已有百余年历史,其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为 Furguson法,加强腹股沟后壁的方法有Bassini法,Halstecl法, Mcvay法,Shoudie法等,其中,除Shoudie法外,其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。(1)未从根本入手,即未修复腹横筋膜。 (2)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。(3)将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,不符合外科手术的原则。 (4)在缝合联合肌腱时,多数(95%以上

40、)找不到联合肌腱,而把腹内斜肌与腱膜缝在一起，并且联合肌腱与腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。（5）修复术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机会。Shoudie 法虽然是修补腹横筋膜的一种方法,手术要求缝合在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双层加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可谓确实可靠。但只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人,而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端,而产生了新的修复方法无张力疝修补术。4、1989年Lichtenstein首先提出“无张力疝修补手术(the tension-free her nioplast

41、y)”的概念。他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能再不会扰乱正常的解剖和没有缝合线张力”。他又指出：“这种技术是简单的、快速的，几乎无痛并且有效，不必限制体力活动”。根据Lichtenstein的观点，无张力疝修补手术主要包含两点：人工补片的使用和手术方法的选择。手术中植入人体的材料最好要符合八点要求，这是指：植入物在 组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症和异物反应，无致癌性，不引起过敏和 致高敏，能耐受机械疲劳，能按需要进行裁剪，可消毒。此外，由于疝解剖部位的特殊性， 疝修补片还应有较强的张力强度、抗感染能力、宿主细胞与补片的亲合能力及补片的柔软和 敷贴性。符

42、合上述要求，而且目前在世界上广泛使用于疝补片的生物材料有：聚酯补片(pol yester mesh)，聚丙烯补片(polypropylene mesh)，膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)等等。无张力疝修补术的开展可以分成开放手术和腹腔镜手术两大类。开放式无张力腹股沟疝修补手术包括平片修补手术即Lichtenstein手术，巨大补片加强内 脏囊手术即GPRVS(giant prosthetic reinforce of the visceral sac)手术或STOPPA手术 和疝环充填式无张力修补手术即plug mesh hernia repai。Lichtenstein手术 (平片修补手术

43、) 1993年Lichtenstein报道对3125例成人原发性腹股沟疝使用平片修补手术后仅出现4例复发 ，其手术要点是：把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，其宽度 要能容下68cm的补片。这种补片能覆盖腹内斜肌并能超过Hesselbach三角上缘23cm。补 片 的内侧端应是圆形，这与腹股沟管内侧角的形状一致。精索往上牵引后，以不吸收的单丝缝 线做连续缝合把补片的圆角固定在距耻骨缘1.52.0cm的耻骨面的腱膜组织上。这是极重 要的修补操作，因为若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上。补片的下 缘就以此线与腹股沟韧带的光面做连续缝合，至内环的侧方。补片的上侧叶缘与其下

44、的腹内 斜肌或腹横肌腱膜用可吸收线做间断缝合。此步操作中把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重要，当牵开的拉钩一放松，此补片就被扣在原位。这一术式操作相对简单，手术疗效满意，是目前全球应用最多的无张力疝修补术。 5 、疝环充填式无张力修补手术 即plug mesh hernia repair。Robbins和Rutkow仍然把V型网片的外瓣固定在腹横筋膜 上，在腹横筋膜较薄时也是这样做 ，因为他们认为聚丙稀的网片可以诱导组织增殖于单丝编织的网孔间隙中，依此产生的疤痕 有足够的强度来固定网片。但他们很强调缝线，用可吸收的单丝合成线为宜，如果缝线不当 ，可形成窦道而需引流或去除缝线。而丝线组织反应性较强，

45、易感染，缝线强度的衰减不符 合疝修补的要求。但是芝加哥的Millican在1999年小结他的近400例的手术后认为，疝 环充填 物即V型网片应完全置入疝环内，此时在疝环的中心仅可以看见网片的内瓣。对斜疝应将此 内 瓣缝合固定在周围的腱膜组织上；对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧带和腹横 肌腱弓上。这是由于他对手术后一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一双层的平片，而外瓣平坦于腹膜前间隙中，其称犹如加做了一个STOPPA手术。巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS手术或STOPPA手术) 这是在腹股沟处以一大的补片来替代腹横筋膜，补片面积应超过耻骨肌口(MPO)。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原

46、位，后期结缔组织植入，补片与腹膜发生粘连和使它没有伸 展性，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出。虽然此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主 要用于复杂疝和有极大可能复发的疝，或复发疝。此手术可以用下腹部横切口来修补双侧疝 ，对单侧巨大内脏疝可以用横切口，也可以用腹股沟切口。但是手术时需进行输精管和睾丸 血管腹壁化。正常情况输精管和睾丸血管被腹横筋膜紧贴于腹膜的间皮层内，手术中腹横筋 膜与输精管和睾丸血管一起被游离，从而使精索的成分位于骨盆的壁面处。这样就使补片 紧贴内脏囊而覆盖住Fruchaud的耻骨肌孔而不需要再作一切口来容纳精索成分通过。被游离 的腹横筋膜还可以保护髂血管不接触补片。补片应足够

47、大，应被横向拉开，植入到腹膜前间 隙，要超过MPO的界限，下缘用长的弯钳夹住补片的角，内侧被送到Retzius间隙，外侧则送 到髂窝。补片的下缘中点覆盖耻骨闭孔管前，并以35针不吸收或缓慢吸收的缝线缝合固定 在前腹壁，缝线置于内、中和外侧。这几针不单是能固定补片的上缘而且当补片的下缘插入 往下时，其位置不至于移动。腹股沟后壁以不吸收的合成线做无张力缝合。6、 腹腔镜腹股沟疝修补手术 随着腹腔镜技术的不断发展，从上个世纪80年代开始出现了腹腔镜下疝修补术式，目前,多用的为经腹膜前补片植入术(TAPP) 和全腹膜外腹膜前补片植入术(TEP) 法,TAPP其基础是stoppa的开放式腹膜前dacro

48、n织片植入疝修补术,手术经腹腔进入腹膜前间隙,然后加盖补片固定后缝合腹膜创面。TEP 是腹膜前间隙的分离只需两个5毫米、一个10毫米的伤口，不进入腹腔，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。所以,不会引起腹腔内粘连。腹腔镜手术其优点有：减少了手术后的疼痛和能早期活动，能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝，能同时修补双侧疝，一侧临床疝的病人有25%50%的可能性合并有亚临床的对侧疝，因此在一次手术中可望解决。对复发疝使用腹腔镜可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术适用于多 次复发性疝和双侧疝，国内一些大中型医院

49、已经普及开展腹腔镜疝修补术，前三种病的优化方案一：急性胆囊炎诊治优化方案（2010年）1：胆囊结石在我科的诊疗：对于炎症较轻，B超检查胆囊壁不厚，腹部症状较轻的患者，采用抗炎治疗，配合消炎利胆片治疗。2：对于症状较轻的胆囊炎及胆囊切除术后有恶心呕吐的患者，我们采用利胆行气汤口服，组方如下：枳壳 10g 香附 10g 延胡索 12g广木香 10g 郁金 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 白芍 12g 大黄 9g 半夏 9g.3：单方：对于急慢性胆管炎，藏茵陈 90g或茵陈150g，四川金钱草120g，郁金120g，枳壳120g，做成蜜丸，每丸9g，一次一丸，每日三次。此方对于急慢性胆管炎效果显

50、著。二：急性胆囊炎诊治优化方案（2011年）2011年我科针对胆囊结石、胆囊炎的患者在手术治疗的基础之上，又加入了中成药对于胆囊炎的治疗，具体如下：1：对于胆囊结石伴有黄疸、发热、大便秘结的患者，采用大柴胡汤加减，组方如下：柴胡 10g 黄芩 10g 芍药 12g 枳实 10g 大黄 10g 茵陈 12g 山栀 12g 甘草 6g.2：对于手术前或不能手术治疗患者，采用外治疗法：山栀 10g 生军 10g 芒硝 10g 冰片 1g 乳香 3g。研为细末，甲蓖麻油30ml,75%酒精10ml,蜂蜜适量，调为糊状，外敷胆囊区，1次/日。3：针灸疗法：（1） 针刺，取阳陵泉、胆囊穴、中脘、太冲、胆俞

51、等，2-3次/日，用泄法，或平补平泄法，留针30分钟/次，2次/日.（2） 穴位注射：用当归注射液2ml，取胆俞、足三里等穴，每穴注射的当归注射液1ml，1次/日，7-10天为一个疗程。 三：急性阑尾炎诊治的优化方案（2010）急性阑尾炎一旦诊断明确，应该积极手术治疗，对于不愿手术以及不能手术的患者，我科采用中医中药优化治疗方案。我科在西医治疗阑尾炎基础之上采用中医中药治疗急、慢性阑尾炎。1：对于慢性阑尾炎不愿手术或老年患者手术风险大者，采用抗生素治疗，配合阑尾化淤汤口服，组方如下：川谏子 10g 延胡索 12g 丹皮 10g 桃仁 10g 木香 10g 金银花 15g 生大黄10g ,配合消

52、炎散（虎杖 40g 石膏 50g 冰片 2.5g）用水或食醋调成糊状，外敷右下腹部，2次/日。2：耳针，取穴阑尾、交感、神门。3：针刺：区足三里、阑尾穴。四：急性阑尾炎诊治的优化方案（2011）1：急性阑尾炎术后腹腔灌注术尔泰，预防肠粘连。2：对于阑尾周围脓肿，采用大青叶鲜药捣汁外敷配合抗菌素治疗，效果确切；3：急性阑尾炎手术后肠功能恢复后采用阑尾消炎片及清热解毒丸口服巩固疗效。4：针刺：区足三里、阑尾穴。强刺激，待有针感后，留针1-2小时，中间附加强刺激1次，2-3次/日。五：腹股沟疝诊治的优化方案（2010）腹股沟疝的治疗，2010年，我科在原有诊治的基础之上，手术方式优化成了疝环填充式无

53、张力疝修补术，并补充了中医中药内容：1：对于新生儿可复性疝：还纳后取生香附60g（研粗末）、食盐60g,酒醋炒热，布包频褽患处，或是等疝内容物还纳后，以上布包制成疝气带，压迫外环处。2：单方：小茴香15g，煎汤内服，2次/日。 六：腹股沟疝诊治的优化方案（2011）2011年，我科在原有诊治的基础之上，继续优化补充了中医中药内容：1：荔枝核 15g 黄芪15g。煎汤内服，1剂/日。2：灸法：取关元、三阴交、大敦等穴经常施灸，能培元补气。 一： 胆石症围手术期中医干预治疗方案胆石症（胆结石）中医诊疗方案胆结石是外科常见病，发病率在急腹症中占第二位。右上腹痛，疼痛为阵发性绞痛，可向右肩胛部放射，常

54、伴有恶心呕吐。如同时合并急性胆囊炎，则腹痛转为持续性胀痛，伴有阵发性加重，常有发热或寒战发热。约有20%患者可出现轻度黄疸，murphy征阳性。一、诊断 参照普通高等教育“十一五”国家规划教材外科学 （第六版）的诊断标准进行诊断。 二、中医治疗 （一）辨证施治1.内治蕴热证（肝胆蕴热）症候：肋腹隐痛，胸闷不适，肩背窜痛，口苦咽干，腹胀纳呆，大便干结，有时低热；舌红苔腻，脉平或炫。治法：疏肝清热，通下利胆。方剂：金铃子散合大柴胡汤加减组成：金铃子30g 延胡索30g 柴胡15g 黄芩9g 芍药9g半夏9g 生姜9g 枳实9g 大枣4枚 大黄6g湿热症（肝胆湿热）症候：发热恶寒，口苦咽干，肋腹疼痛难忍，皮肤黄染，不思饮食，便秘尿赤，舌红苔黄脉弦数滑。治法：清胆利湿，通气通腑。方剂：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减组成：茵陈18g 栀子12g 大黄6g柴胡15g 黄芩9g 芍药9g半夏9g 生姜9g 枳实9g 大枣4枚 大黄6g热毒证（肝胆脓毒）症候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，上腹饱满，口干舌燥，不能进食，大便干燥，小便黄赤，甚者谵语，服黄有瘀斑，四肢厥冷，鼻衄齿衄；舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。治法：泻火