临床补液(经典)

1、临床补液分析【肠外营养每日推荐参考量（急性分解代谢疾病需加量）】能量2030Kcal/（kg.d）每1Kcal/（kg.d）给水量11.5ml葡萄糖35g/（kg.d） 脂肪11.5g/（kg.d）氮量0.10.25g/（kg.d） 氨基酸0.61.5g/（kg.d）（6.25g氨基酸=1g氮）电解质：钠80100mmol 钾60-110mmol 氯3060mmol 钙510mmol 镁812mmol 磷10mmol脂溶性维生素（复合制剂一支）：VitA 2500IU VitD 100IU VitE 10mg VitK1 10mg水溶性维生素（复合制剂一支）：VitB1 3mg VitB2 3

2、.6mg VitB6 4mg VitB12 5u 泛酸(VitB5)15mg 烟酰胺（VitB3）40mg 叶酸(VitB11)400ug VitC 100mg微量元素（复合制剂一支）：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3m 铬1020ug 铁1.2mg【肠外营养的禁忌证】1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。对于标准60kg男性病人，体液总量为36L，细胞外液12L，血浆3L，血液4.2-4.8L；

3、等渗脱水开始出现休克（脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降）：5%体重即细胞外液丢失3000ml（以平衡盐溶液补充，如复方氯化钠），6%-7%即3600ml-4200ml，需监测中心静脉压或肺动脉楔压，判断为血容量不足亦或是心功能不全，对血容量不足表现不明显者，可给上述用量的1/2-1/3；对心功能不全者应强心治疗。除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2000ml以上（补充氯化钠4.5g，即等渗盐水500ml，余以糖水补充）。下面我讲补液的量和质：一、量:1、根据体重调整50-60ml/Kg2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3、特别的丢失：胃肠减压；腹

4、泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1、糖，一般指葡萄糖，180300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g；10%葡萄糖注射液规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2、盐 ，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3、钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂

5、肪。5、测定24h尿中尿素氮含量，加常数2-3g为出氮量（无消化道瘘或大面积烧伤等额外丢失情况），入氮量应大致等同于出氮量，一般常规补充氮量6-15g，等同于氨基酸37.5-93.75g（18AA-I 50ml：17.5g ，500ml ：35g）。三、还要注意：1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，必要时内科专科会诊。2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少。4、禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5、糖尿病

6、，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，手术应激会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人（2-4g：1u），根据具体血糖情况。RI按4:1可完全抵消糖，按3：1可降糖。检测血糖、尿糖。下面对标准60kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，盐糖比例举例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml。补液(1)制定补液计划 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划：估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量)；估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液

7、体量40ml/h补钾）；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快。(2)安全补液的监护指标中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVp增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全

8、尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等.以烧伤的早期补液为例目的：补液复苏国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.51，严重深度烧伤可为0.750.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。国内另一常用公式，即、度烧伤面积（%）1001000=烧伤后第一个24小时

9、补液总量（ml），过重过轻者加减1000ml。总量中，以2000ml为基础水分补充。其中1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。Parkland公式，即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的胶体液更为合理。也有学者主

10、张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过10001500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐

11、水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100200ml，每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。强调，任何公式只为参考，不能机械执

12、行。要避免补液量过少或过多，过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳

13、有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因

14、。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养、代谢调理、氨基酸药理学等方向进一步研究、发展。一、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分：病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%

15、、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN对治疗有益：大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：轻度应激或微

16、创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、TPN不宜应用：胃肠功能正常。估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。二、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克

17、氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。三、营养状态的评估：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion)；2534%中度；24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足

18、或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL(106/l)下降10%20%30351200下降20%40%21308001200下降40%21800四、能量消耗的推算：1、HarrisBeredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：基础能量消耗W：体重Kg H：身高cm A：年龄。校正系数因素增加量体温升高1（37起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、体重法：BBE=2530Kcal/kg dW3、每日营养底物的配比葡萄糖