内分泌诊疗常规

1、内分泌系统疾病第一章、 垂体瘤诊断：（一） 临床表现1、 占位病变的扩张作用2、 激素的异常分泌，或分泌过多，或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症和生长激素缺乏3、 神经系统、眼底、视力、视野检查（二）检查：1、头颅CT2、垂体激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）（三）诊断标准：病理检查，包括免疫细胞化学检测治疗：（一） 手术治疗除催乳素瘤一般先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，尤其压迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均宜考虑手术治疗。除非大腺瘤已向鞍上和鞍旁伸展，要考虑开颅经额途径切除肿瘤，

2、鞍内肿瘤一般均采取经蝶显微外科手术切除微腺瘤。大腺瘤尤其是向鞍上或鞍旁发展的肿瘤，手术治愈率降低，较多发生尿崩症和腺垂体功能减退症。（二） 放射治疗垂体肿瘤常规放射治疗，外照射如高能离子照射、直线加速器治疗疗效不等。（三） 药物治疗催乳素瘤首先考虑溴隐亭，停药后可以再出现高催乳素血症和肿瘤增大，故需长期服用。多巴胺D2受体激动剂培高利特和麦角林也有效。溴隐亭对妊娠影响小，但为安全考虑，妊娠期宜停止应用。生长激素分泌瘤可应用奥曲肽，奥曲肽亦适用于TSH分泌瘤。 疗效标准：一、 治愈二、好转三、未愈第二章、催乳素瘤诊断：（一） 临床表现1、 多见于女性且多为微腺瘤2、 男性患者多为大腺瘤且肿瘤侵袭

3、性较强，表现为性欲减退和阳痿，往往比妇女出现表现要晚1520年，并可压迫正常垂体组织而有甲状腺、肾上腺、性腺功能减退。3、 妊娠可促使催乳素瘤生长，故部分患者在产后才能诊断4、 催乳素瘤尤其是大腺瘤可压迫邻近组织而有视力减退、视野缺损、眼外肌麻痹，甚至有颅内高压、头痛、呕吐（二） 检查1、血清PRL一般200ug/L，若300ug/L则可肯定，200ug/L时应检查有无药物的作用，原发性甲状腺功能减退症、慢性肾衰和下丘脑病变等。2、CT扫描治疗：1、 溴隐亭：剂量可从每日2.5mg开始，分2次，进食时服，剂量宜逐渐增加，每周增加不超过1.252.5mg/d，直到临床凑效。一般日剂量为2.515

4、mg，分23次服用。若月经已来后又出现停经3天以上，应检查是否怀孕，并考虑停药。可术前应用，也可用于术后预防复发，应用46年以上并无不良反应。2、 卡麦角林亦可用3、 培高利特作用较溴隐亭强100倍，开始药物治疗时应限制运动，避免周围血管扩张而促发直立性低血压。第三章、甲状腺肿诊断：（一） 临床表现1、 一般无明显症状2、 甲状腺常呈现轻、中度肿大，表面光滑，质地较软。重大肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。（二） 检查1、 血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。2、 血清甲状腺球蛋白水平增高，增高的程

5、度与甲状腺肿的体积呈正相关。3、 血清TSH水平一般正常。4、 甲状腺肿可以分为三度：外观没有肿大，但是触诊能及者为1度，既能看到，又能触及，但是肿大没有超过胸锁乳突肌外缘者为2度，肿大超过胸锁乳突肌外缘者为3度。（三） 诊断标准超是确诊甲状腺肿的主要方法。治疗：一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素，但是治疗效果不显著。左甲状腺素治疗肿必须监测水平，血清减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用左甲状腺素治疗，给予左甲状腺素时应该从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。对甲状腺肿明显，有压迫症状者应采取手术治疗。 疗效标准：1、 治愈2、

6、好转3、 未愈第四章、甲状腺功能亢进症诊断：（一） 临床表现Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进症的最常见病因 1.甲状腺毒症 （1）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)a.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速b.神经精神系统兴奋表现c.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 d.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常e.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 f.其他(生殖、血液） 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter）弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音 3. Graves眼病(Graves ophthalmopa

7、thy) 突眼（25%50%）包括： A.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm B.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy) A.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿

8、） 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 B.指端粗厚 特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿2. 甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲

9、亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转3. 淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低6. 妊娠期甲亢因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要

10、根据FT4和FT3以及TSH作出7. 胫前黏液性水肿（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿8. Graves 眼病（GO,TAO)检查:一、直接反映甲状腺毒症的指标1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标1. 131I摄取率2. 甲状腺SPECT反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标1. TSH测定2. TRH兴奋试验3. T3抑制试验TRH兴奋实验：鉴别甲亢静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升

11、高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平 131I摄取率:A、测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）B、甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义 C.T3抑制试验口服甲状腺素片60mg，tid14d或T3 20g,tid

12、6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）100%二、自身抗体1.TRAb也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40%2、TSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平，阳性率85%100%三、甲状腺超声四、甲状腺CT五、眼部CT诊断标准 （一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3

13、、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） （）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 （）T3抑制试验GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb治疗（一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二） 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁

14、以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen） 控制期-减量期-维持期不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小2碘 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑

15、制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制3受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用 心衰患者慎用3. 手术治疗适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者手术的禁忌证（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分

16、，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 手术的并发症 出血、感染、喉返神经损伤、 甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象 甲状腺危象的治疗防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液， 首剂3060滴，后510滴，q68h 或碘化钠静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T34)糖皮质激素：拮抗应激 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环

17、功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 (6)必要时透析浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与护理 2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周 4. 眶减压术 5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法 可以合用甲状腺素(四) 妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的，禁止使用阻断-替代疗法（block-replace regimen)方法2.妊娠的49月由于

18、母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd. trimester）很少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU甲亢性心脏病的治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg, q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂第五章 甲状腺功能减退症一、 临床表现：1、 易疲劳、

19、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、便秘、月经不调、肌肉痉挛。表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏。手脚皮肤呈姜黄色。2、 肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，肌肉进行性萎缩3、 心肌黏液性水肿导致心肌收缩力损伤、心动过缓4、 贫血5、 女性常有月经过多或闭经，严重病例可导致垂体增生、蝶鞍增大6、 厌食、腹胀、便秘、严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠7、 见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病二、检查1、血红蛋白：轻、中度正细胞正色素性贫血2、生化：血脂、总胆固醇、血清CK、LDH增高3、血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指

20、标4、131 I摄取率：减低5、甲状腺自身抗体：TPOAb和TgAb阳性6、可见心脏向两侧增大，可伴心包积液和胸腔积液7、TRH刺激试验：主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别三、治疗1、左甲状腺素（L-T4）治疗 治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。2、 亚临床甲减的处理3、 黏液水肿性昏迷的治疗：A、补充甲状腺激素。B、保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等。C、氢化可的松200-300mg/d持续静滴，患者清醒后减量。D、补液。E、控制感染第六章 甲状腺炎第一节 亚急性甲状腺炎临床表现： 起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他

21、病毒感染的症状。甲状腺区发生明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退，体查发现甲状腺肿大，轻至中度，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数有颈部淋巴结肿大。检查： 1、甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，TSH降低，131碘摄取率减低（24小时2%）这是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的分离现象。2、甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升至高于正常值，131碘摄取率逐渐恢复。3、恢复期：血清T3、T4、TSH和131碘恢复至正常诊断：1、 急性炎症的全身症状2、 甲状腺轻、中度肿大，中等硬度，触痛明显3、 典型患者实验室检查呈现上述

22、三期表现。治疗：轻型患者用非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛；中、重型患者可给予泼尼松每日20-40mg，可分3次口服，8-10天后逐渐减量，维持4周。针对甲状腺毒症表现可予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当用左甲状腺素替代。第二节 自身免疫甲状腺炎 临床表现： 是最常见的自身免疫性甲状腺病，女性多见，高发年龄30-50岁。早期仅表现TPOAb阳性，没有临床症状。晚期出现甲状腺功能减退的表现。HT表现为甲状腺中度肿大，质地坚硬，而萎缩性甲状腺炎（AT）则是甲状腺萎缩。 检查： TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。可出现亚临床甲减和临床甲减。 治疗： 限制碘摄入量在安

23、全范围（尿碘100-200ug/L），仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需治疗。甲状腺迅速肿大，伴局部疼痛或压迫症状时，可予糖皮质激素治疗，泼尼松30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量。压迫症状明显，药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗。 第六章 甲状腺结节临床表现; 甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶。未触及的结节与可触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做检查，对于直径7.5nmol/l;清晨睡醒时27.6nmol/l诊断：一、高皮质醇血症对ACTH的依赖性诊断 1、标准小剂量DXM抑制试验：DXM（2mg/d,0.5mg,q6h）;CS不出现抑制效应2、午夜小剂量DXM

24、抑制试验：血皮质醇被抑制到12nmol/l支持诊断5、 血chormogranin-A升高6、 冷加压试验7、 组胺试验8、 胰升血糖素试验9、 甲氧氯普胺试验10、 酚妥拉明试验11、 可乐定试验12、 CT扫描13、 B超检查诊断：1、 中青年及儿童高血压、难治性高血压、家族性高血压2、 无法解释的直立性低血压3、 不能用甲亢或神经官能症解释的消瘦、多汗、潮热、心悸者4、 OGTT异常伴高钙血症而不伴高胰岛素血症5、 肾上腺意外瘤6、 型多发性内分泌腺瘤综合征、神经纤维瘤病者7、 特发性扩张性心肌病治疗：一、 术前治疗（一） 受体阻断药1、 酚苄明：起始量10mg，1次/12h;每数天增加

25、10mg,直至发作停止；高血压危象用酚妥拉明。2、 其他受体阻断药：哌唑嗪起始量1mg/次，逐渐增至2-5mg，1次/d；多沙唑嗪起始量0.5mg，逐增至2-8mg,1次/d；适当补液（二） 受体阻断药1、 普萘洛尔10-30mg/次，1-2次/d2、 阿替洛尔12.5-50mg/次，1-2次/d3、 美托洛尔25-50mg/次，1-2次/d(三)CA合成抑制剂1、用于术前准备和非手术病人治疗2、甲基络氨酸（Metyrosine）起始量0.25g,1次/6-8h,维持量1.5-4g/d(四)补充血容量（五）降压治疗1、钙拮抗药2、ACEI3、硝普钠用于高血压危险者二、术中处理1、术式选择2、麻

26、醉选择：麻醉前禁用阿托品、吗啡及筒箭毒；必备抢救低血压和高血压危象药物；持续监测血压、心率、中心静脉压和心电图；心脏病者监测肺动脉楔压；高血压发作时静注酚妥拉明1-1.5mg，并持续静滴酚妥拉明或硝普钠；心率显著加快或伴心律失常者静注0.5-1.0mg普萘洛尔或利多卡因。三、术后治疗1、避免使用促使儿茶酚胺释放药物2、测血和尿儿茶酚胺及代谢产物3、血压持续升高者复查生化和影像检查，必要时再次手术探查四、并发症治疗1、嗜鉻细胞瘤高血压危象2、嗜鉻细胞瘤高血压与低血压交替危象：禁用去甲肾上腺素类升压药物3、失落细胞瘤休克危象4、复发性或恶性嗜鉻细胞瘤治疗：手术切除；联合化疗；放疗5、嗜鉻细胞瘤伴急

27、性左心衰：首选酚妥拉明和美托洛尔第十章 原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现：一、 经典PHPT表现：1、 高钙血症：淡漠、性格改变；反应迟钝、记忆力减退；烦躁、情绪不稳；狂躁、昏迷；感觉异常；食欲不振、恶心呕吐；反酸、上腹痛；消化性溃疡；胰腺炎；心律失常和心衰；带状角膜炎；基底节钙化2、 骨骼系统：骨膜下骨皮质吸收；棕色瘤；牙齿松动与脱落，牙槽骨板吸收；病理性骨折；骨畸形或身材变矮；腰腿活动受限；软组织钙化3、 泌尿系统：尿钙和磷增多；烦渴多饮、多尿；反复发作性肾结石、肾绞痛和尿路感染；肾钙质沉着；肾功能不全二、现代PHPT特征1、发病高峰在60岁上下；大多数病例无明确症状，或仅表现有肾石病、轻

28、度肾损害、低骨量、高血压、糖耐量减退和心血管病2、心血管病并发症：高血压；心肌钙化；左室肥大3、血钙和尿钙：血总钙正常，游离钙升高；游离钙/血总钙比值增高0.5；尿钙250mg/d检查：1、 血钙和Alp增高，低磷酸盐血症，尿钙排量增多2、 高血钙和PTH不适当分泌，早期血离子钙增高3、 肾小管磷重吸收率降低4、 钙负荷甲状旁腺功能抑制试验阳性5、 苯并噻二嗪刺激试验阳性诊断：1、 屡发性泌尿系结石、痛性血尿或肾钙盐沉积2、 骨质疏松伴骨膜下骨皮质吸收和骨囊肿3、 多发性“骨巨细胞瘤”4、 消化性溃疡和复发性胰腺炎5、 精神神经症状伴口渴、多尿和骨痛6、 新生儿患手足搐弱症的产妇检查：1、 B

29、超、CT2、 甲状旁腺动脉造影3、 亚甲蓝术中定位诊断标准：1、 血钙：2.5mmol/l;无机磷降低或正常；血氯上升或正常2、 血PTH增高,0.6ng/ml3、 骨病变4、 尿钙增加，尿路结石5、 无甲状旁腺外恶性肿瘤6、 高血钙危象：血钙3.75mmol/l;血离子钙1.87mmol/l;高血钙危象症状治疗：1、 限制钙摄入，补充钠钾镁；忌用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药；西咪替丁0.2g,3次/d，或普萘洛尔10mg，3次/d；必要时加雌激素和孕激素2、 降钙素：鲑鱼降钙素4-8IU/kg，肌注，1次/6-12h3、 磷酸盐4、 高血钙危象治疗原则：针对病因；防治急性心血管事件和急性

30、肾衰；输液、磷酸盐、依地酸二钠、糖皮质激素和无钙透析的降血钙作用均很短暂，必要时可反复使用；严重而顽固的高血钙危象多由恶性肿瘤所致，宜应用磷酸盐和Zoledronate分别静滴5、 扩充血容量6、 利尿：呋塞米或依地尼酸7、 磷酸盐8、 依地酸二钠/硫代硫酸钠9、 二磷酸盐10、 降钙素11、 糖皮质激素12、 无钙透析13、 其他：二磷酸酯；西咪替丁；普卡霉素；硝酸镓；顺铂14、 手术治疗代谢疾病和营养疾病第一章 糖尿病糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议） 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性 二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵

31、抗）三 其他特殊类型糖尿病 1. 细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)n MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变n MODY 2 葡萄糖激酶基因突变n MODY 3 HNF-1基因突变n MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变n MODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点： （1）常染色体显性遗传 （2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症 2糖尿病性视网膜病变期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出

32、 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3糖尿病心肌病（三） 神经病变(1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常（四） 眼的其他病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五） 糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽实验室检查：一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他：血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗

33、透压一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍诊断标准：1

34、. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实)2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/

35、l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl)n 糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200）n 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)n 空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.8(140)1型与2型糖尿病的鉴别：1型 2型起病年龄及峰值 40岁， 6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无

36、症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗治 疗 ：治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗Targets for diabetes control Good Acceptable Poor Blood glucose (mmol/l) Fasting 4.46.