急性心肌梗死诊断治疗新进展ppt课件.ppt

1、急性心肌梗死诊断治疗新视点,a,2,AMI发病率,欧美冠心病事件发病率400/10万 美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万,a,3,斑块破裂引起急性事件,不稳定 心绞痛,MI,猝死,稳定性 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块！,稳定斑块,a,4,全球心肌梗死统一定义,2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,2008 ESC再次作出修改,新的MI定义将对临床

2、治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,a,5,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义： 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。 新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。,a,6,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,MI分为如下6型:

3、型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。 型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 型:猝死型MI。 型: PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。 型: CABG相关MI 。,a,7,心肌梗死新定义：心电图,心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST 抬高0.1 mV V2V3 0.2 mV（男性） 0.15mV（女性） ST段压低0.05 mV R波为主导联T波倒置0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。 过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”

4、。,a,8,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位 左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81。 ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。 前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。 ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。 ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,a,9,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST ，提示右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,a,10,识别ECG急性

5、心肌缺血：拇指法则,拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。 TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,a,11,急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高 伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波， 可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血 狡猾信号,a,12,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,正常心电图TV1是倒置或平坦。 TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。 如TV1 TV6 可能是

6、前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,a,13,病例1：24岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明显改变,a,14,病例2：63岁男性胸痛患者心电图,基础ECG,胸痛时ECG,七天后ECG,a,15,Wellens综合征,是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征. 由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征（LAD coronary T wave syndrome）。,a,16,产生机制,可能与下列因素有关： 心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血

7、严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复； 在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型,a,17,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,特点： 心绞痛发作时：胸前导联(以V23导联为主) T波倒置； 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至

8、数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高；,a,18,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。 有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。,a,19,根据T波改变的形态分为两型 1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%； 2型：T波呈双向改变，占25%。,a,20,Wellens Syndrome ECG -I型,心绞痛时ECG,基础ECG,心绞痛缓解后ECG,a,21,Wellens Syndrome ECG -II型,常被误诊为非特异

9、性T波改变,a,22,2008 ESC STEMI治疗指南： 院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件的医院,EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,a,23,2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗,a,24,AMI的 PTCA 方案,Primary-PTCA (直接性/原发性) Rescue-PTCA （ 补救性 ) Im

10、mediately-PTCA (即刻性) Elective PTCA（选择性）,a,25,2008 ESC STEMI治疗指南： : 直接 PCI,a,26,直接PCI,90%适用 TIMI3获得率70-90% 长期随访靶血管通畅率87%,直接PCI,a,27,补救PCI,定义：对溶栓失败的病人行PCI (45-60分钟内） 多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。 在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA,a,28,DES在AMI中的应用,2001年DES（药物洗脱支架）荣登AHA十大研究进展榜首。 2003年，由于

11、DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势。,a,29,DES导致支架内血栓形成的原因,管腔扩张导致晚期贴壁不良,DES导致内皮愈合延迟,a,30,DES能否常规应用于直接PCI术中？,安全性一直备受争议。 有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。 REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈

12、现升高的趋势。 在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。,a,31,血栓抽吸装置是否有临床获益？,X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。 TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。 荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。,a,32,血栓抽吸,常规PCI,1年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再

13、梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。,1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI 536人，随访1年。,EURO PCR 08 TAPAS研究,死亡,死亡/再梗死,a,33,2008 ESC STEMI治疗指南： :溶栓,a,34,如有下列情况考虑溶栓,就诊时间早（发病到就诊的时间3小时,且进 入介入治疗的时间延迟） 不能选择介入治疗 导管室正被占用 介入通路困难 难以到达好的导管室 接受介入手术的时间延迟 转运时间过长 （门-球囊时间）-（门-针时间）1小时 门-球囊时间 90分钟,a,35,方案,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)： GUSTO方案 静脉注射15mg，继之在30

14、min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注不超过35mg； TUCC方案（半量方案） 8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。 注：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。,a,36,2008年ESC指南： 未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,a,37,2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗,a,38,长期药物治疗,a,39,卫生部STEMI临床路径,直接PCI（以下为优先选择指征）： 具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：

15、从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。,2009年7月,a,40,卫生部STEMI临床路径,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： 无溶栓禁忌证，发病90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,2009年7月,a,41,小结,STEMI病人应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者 伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建 在发病后3-12小时间，直接PCI优于溶栓 发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生 推荐用补救性PCI（溶栓后45-60分钟） 应在溶栓成功后24小时内即使

16、无缺血症状也应常规行冠脉造影或PCI。如无PCI设施，病人在出院前有自发性或诱发的缺血，应转到有PCI设施的医院行PCI，无论已给予何种强化治疗 不推荐选择性PCI,AMI伴心原性休克,a,43,原因,广泛的心肌受损（占75%） 机械性并发症,a,44,院内存活率,溶栓： 20-50% PCI/CABG：70%,a,45,定义,SBP90mmHg（30分钟） 肺楔压20mmHg 心脏指数1.8 L/分钟/米2,a,46,再灌注适应症,年龄75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （I类） 选择性对年龄 75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （IIa类） 无溶栓禁忌症，但不能介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗 （I类）,a,47,心原