重频电刺激PPT课件

1、.,1,神经肌肉接头的解剖及生理重复神经刺激技术,.,2,神经肌肉接头是运动神经末梢与其支配的肌肉紧密结合处，是一种突触结构 由运动神经末稍（运动神经末端的球状结构）、接头间隙和肌肉终板（突触后膜，有多个皱褶，终板一般位于肌纤维中部）组成 一个前角细胞可支配若干条肌纤维，一条肌纤维只有一个神经肌肉接头，位于肌纤维的中部。,.,3,神经肌肉接头的功能是传导从神经到肌肉的冲动，呈单向传递 与大多数神经元之间的突触传递一样，是一种化学传递模式，克服了神经纤维和肌纤维的电学不匹配，可放大100倍数量级,.,4,生理特性 突触延搁：肌肉终板的传递需要约1ms的时间 递质存储和补充的连续性：存储的递质释放

2、后，必须得到不断的补充，才能完成连续传递的功能 突触电位和终板电位：突触电位不传导，没有不应期，不遵循全或无反应。终板电位超过肌细胞的阈值时，产生可传导的动作电位，通过兴奋收缩偶联机制引起肌肉收缩,.,5,.,6,突触前膜 为高分化的运动神经末稍。在到达所支配的肌纤维附近，失去髓鞘，末端呈杵状膨大，有雪旺细胞覆盖。 在神经肌肉接头处，雪旺细胞消失，神经细胞变扁平，进入肌纤维表面的凹陷里 突触前膜里有很多线粒体，神经微丝，微管和微小囊泡。,.,7,突触小泡：透明微小细胞内结构，直径30-50nm，外面为单位膜包绕，内无有形结构，含500010000个乙酰胆碱（Ach）分子 乙酰胆碱由乙酰辅酶A和

3、胆碱在乙酰胆碱转换酶的作用下合成。,.,8,突触间隙 前膜和后膜之间的间隙，宽约20-50nm。 间隙主要有Ach酯酶，水解释放到间隙的Ach，成为乙酰和胆碱 仅有少量的Ach弥散至突触后膜与AchR结合,.,9,突触后膜 由肌纤维膜表面特殊分化的运动终板组成，原指终止于所有横纹肌上、特化了的传出性末梢。现在用来描述肌肉的突触后膜 突触后膜在形成突触处增厚，并形成很多皱褶 内有大量线粒体，核糖体及微粒体等细胞器 终板电镜结构：神经末稍面积约4um，突触小泡数约50/um。突触后膜较突触前膜长10倍。突触后膜面积为前膜的2.5倍。,.,10,成人四肢运动终板宽约32um,长40-60um，终板内

4、多个细胞核，雪旺细胞和肌细胞核 突触后膜的受体AchR，为跨膜糖蛋白，集中于与突触前区相对的突触后膜的瘠上，两个Ach与一个受体结合，导致离子通道开放，Na+顺道流动,.,11,静息状态下，囊泡随机移入接头间隙，使突触后膜产生微终板电位，不能产生肌肉运动电位。Ach量子呈间断性释放，释放的频率取决于细胞外钙离子的浓度和温度。,.,12,神经冲动来临时，突触前末梢去极化，触发钙内流，起动大量囊泡释放，微终板电位总和，产生终板电位，达到肌细胞兴奋阈值后产生可传导的动作电位,.,13,终板的电活动 微终板电位：静息状态下，肌纤维自发的阈下电活动；代表单个乙酰胆碱量子从神经末稍持续、但随机释放所诱发，

5、突触后膜除极，但不能产生可传导的动作电位 频率受温度和离子浓度的影响,.,14,终板电位和动作电位：神经冲动到达，运动神经末稍去极化，启动钙离子内流，加快突触小泡和细胞膜融合，200-300个，开口发生胞吐作用，释放乙酰胆碱 乙酰胆碱与终板的受体结合，通道开放，钠离子内流，终板膜去极化，形成终板电位，是大量Ach同步释放引起众多微终板电位叠加所致,.,15,兴奋收缩偶联 终板电位叠加后达到动作电位阈值，依全或无原则产生肌肉动作电位 肌膜产生动作电位，迅速扩散，经横管膜传入肌细胞到达肌小节附近，到达终池时，膜上的钙通道开放，钙离子进入肌浆，到达肌细丝与受体结合，肌细丝被拉动，肌小节变短，肌细胞收

6、缩,.,16,肌肉动作电位完成后，钙离子在钙泵的作用下进入终池备用。肌浆中的钙离子减少，与肌小节的作用解除，粗细肌丝恢复到滑行前的状态，肌肉舒张,.,17,重症肌无力的病理生理 微终板电位波幅减低 每个量子Ach分子含量减少 突触间隙内Ach的弥散功能丧失 AchR敏感性降低,.,18,病理学：后膜结构简单化，皱褶减少 神经肌肉接头有三种类型： 形态学轻度改变，终板电位波幅正常，可以产生动作电位； 后膜结构改变，微终板电位和终板电位频率和波幅均降低； 终板完全变性，微终板电位和终板电位消失,.,19,肌无力综合症的病理生理 后膜皱褶形态复杂化，增生肥大 乙酰胆碱量子释放频率减低，微终板电位波幅

7、无变化，但单次量子含量减少,.,20,MG患者：神经末稍面积减小，突触后皱褶稀疏，结构简单化。 Lambert-Eaton：神经末稍面积正常，突触后膜变长，增生肥大,.,21,.,22,重复神经刺激技术,研究神经肌肉传递障碍性疾病,.,23,突触后异常：MG,突触后膜受体抗体 突触前异常：肌无力综合征，突触前钙离子通道抗体。肉毒中毒，乙酰胆碱释放受抑制 既有突触后，又有突触前异常：氨基糖甙类抗生素中毒,.,24,Jolly（1895）首先观察到MG患者的易疲劳性和休息后可恢复性，对MG患者进行重复刺激肌肉时，观察到肌肉的反应性减小，休息后肌肉反应恢复。（Jolly试验）,.,25,20世纪中叶

8、，Harvy和Masland（1941）首次描述RNS技术。用超强刺激神经，使可兴奋的肌纤维激活，记录复合肌肉动作电位（CMAP）。增加了RNS的可靠性和敏感性。同时发现，MG单次刺激后，肌肉反应出现长时间的抑制；这期间给予运动神经第二次最大刺激，可兴奋的肌纤维数目减少；在给予3-50Hz频率刺激时，CMAP波幅进行性递减。,.,26,生理学原理,复合肌肉动作电位（CMAP）：肌纤维产生动作电位的总和，根据波幅大小，可粗略估计所兴奋的肌纤维数目。因此必须给与超强刺激，以兴奋所有肌纤维。 CMAP负波波幅或面积反映的是活动的肌纤维数目 测量有无递减时，可测量负波波幅或峰峰波幅。,.,27,重复神

9、经刺激，第一次刺激后，随着部分储存的释放，即刻可用的乙酰胆碱总量相对减少；直到动员储存，重新补充乙酰胆碱；同时每次刺激引起轴突末端钙离子的聚集，会导致乙酰胆碱释放增多。两种机制的主导，取决于刺激的频率。正常人两种机制均衡,.,28,小于5Hz的低频刺激时，主要是即刻可用的乙酰胆碱迅速耗竭。乙酰胆碱量子释放数减少，EPP波幅逐渐下降。在MG，由于突触后膜皱扁平，有效受体减少，乙酰胆碱作用减弱。终板电位减小，下降阈值以下，引起阻滞。在LE，突触前膜乙酰胆碱量子释放减少，引起终板电位下降。,.,29,大于10Hz的高频刺激时，通过钙离子的作用，乙酰胆碱释放更重要。钙离子的聚集增加，促进乙酰胆碱释放，

10、EPP波幅增加。 LE，高频刺激致乙酰胆碱释放增加，连续增加的终板电位激活更多的阈下肌纤维兴奋，产生递增反应,.,30,病情较轻的MG，通过正常生理机制引起的乙酰胆碱释放增加，可补偿疾病本身引起的乙酰胆碱作用减弱。 病情较重的MG，神经肌肉接头的阻滞，不能补偿量子反应的显著减少，因此出现递减反应,.,31,常用肌肉和神经,近端肌肉和面部肌肉出现异常的机率更高，因其相对力弱 RNS技术包括重复刺激运动或混合神经，从支配肌肉记录复合肌肉运动电位（CMAP） 应根据力弱的分布选择肌肉 远端阴性时，应检测近端肌肉,.,32,上肢和肩胛带 小鱼际肌：腕部刺激尺神经，记录电极置于机腹，参考电极置于肌腱。用

11、绷带将四个手指捆住，以防运动干扰 鱼际肌：腕部刺激正中神经，记录电极置于拇短展肌肌腹，参考电极置于远侧2cm处。拇指内收以防干扰,.,33,肱二头肌：腋部刺激肌皮神经，记录电极置于肱二头肌肌腹，参考置于肌腱 三角肌：Erb点刺激臂丛，记录电极置于肌腹，参考置于肩峰。上臂内收，肘屈曲，手内旋，用对侧手固定以防运动干扰 斜方肌：胸锁乳突肌后缘刺激副神经。记录电极置于颈和肩的夹角、斜方肌上部，参考置于肌腱，靠近肩峰,.,34,下肢 胫骨前肌：腓骨头处刺激腓神经，记录置于肌腹，参考置于远侧数厘米处。 股四头肌：腹股沟紧挨股动脉外侧刺激股神经，记录置于股直肌，参考置于髂骨。,.,35,面部 耳前刺激面神

12、经，记录电极置于肌腹，参考置于对侧鼻梁上或面部。,.,36,正常参考值 一般认为，递减超过8-10%就为异常。但不同肌肉、不同条件，下限有所不同 面神经在10%以内，腋神经，尺神经可达15%以上。,.,37,检测方法学 以一定的速率重复地刺激任何一条运动神经，并在支配肌肉记录运动反应。,.,38,理想的记录应包括 安静状态的CMAP， 活动后的CMAP， 低频刺激（1-5Hz）的反应 高频刺激（10-50Hz）的反应 强直后或活动后的反应,.,39,低频刺激时，分析4-15个反应波形，在神经肌肉传递疾病中，头6个波的递减较明显。将第一个波与头5个波中的最低者进行比较 高频刺激时，安静状态的一个

13、波与最低或最高的波进行比较（记录时间为1秒）,.,40,Lambert（1961)的RNS：腕部刺激尺神经，表面电极在小指展肌记录CMAP，将第1波与第4-8波中波幅最低者比较 Oh（1988)更为详尽：1）休息状态下记录的CMAP，与活动后的比较 2）低频刺激时，将第一个波与头五波中的最低比较 3)高频刺激时，将第一个波与最低或最高的波进行比较,.,41,影响因素 1，温度：25-40范围内，温度降低，CMAP波幅增加，皮温较低时，低频刺激时不能出现递减反应。温度控制在32-36,.,42,降温可改善神经肌肉的传递，机理如下 突触前末梢的递质复位，可得到易化 系列冲动中的第一个刺激，使神经肌

14、肉接头处释放的递质总量减少，这为随后的刺激留下更多可用的量子 乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解减少，使已从轴突末梢释放的递质，可发挥持续的作用 突触后受体对乙酰胆碱的敏感性增加,.,43,2，胆碱酯酶抑制剂：应在检测前8小时停药 3，记录电极：肌肉内针电极收集肌纤维有限。故采用表面电极或皮下针电极，需用粘性强，导电性能好的表面电极,.,44,技术要求 刺激强度：刺激强度绝对是超强刺激，在检测过程中不时核实刺激强度 记录电极位置：记录电极置于肌肉的运动点，参考电极置于肌腱，形成“肌腹-肌腱反应”。所记录的CMAP双相，初始向上，获得的波幅最大，代表整个肌纤维相对同步发放总和的电活动,.,45,电极的

15、固定：出现大量与肌肉运动有关的伪迹。记录电极不断滑动离开肌肉或刺激电极逐渐离开神经，变成阈下刺激，产生似乎是递减的改变。要求电极黏附性强。要固定肢体及所测肌肉 重复刺激间隔的时间，应达30秒或更长,.,46,结果的判断 在整个测试过程中，应显示每次刺激所获得的最大波幅电位的波形全貌。在示波器上看见整个波形。递减或递增涉及负峰下面积的变化。,.,47,一系列的反应中，波幅的变化过程应是平滑的。递减或递增反应应逐渐、平稳。还具有可重复性。 在给与2-3Hz的RNS时，一旦单次刺激引出的CMAP波幅和波形清晰可辨，至少应记录4次超强刺激的反应,.,48,检测结果的解释 1)复合肌肉动作电位 肌肉放松

16、和活动后记录的CMAP波幅都必须测量。 突触后异常CMAP正常，突触前异常CMAP异常。,.,49,低频重复刺激 MG，低频刺激的诊断敏感度最高。 正常肌肉低频刺激时，下一刺激来临时，肌肉已恢复至放松状态 波幅或波形出现随机或不规则变化时，表明是伪迹。 机器可自动计算5-7个反应的递减百分比。 正常肌肉低频可有不超过5%-8%的递减,.,50,MG的低频刺激表现：重复刺激时的第一和第二个反应之间的波幅即下降，直至第45个电位，以后反应保持平稳，或波幅逐渐回到最初的大小，偶尔出现波幅轻度增高（10%-20%)。 为避免假阳性结果，采用第4-6个反应的最小值，与第一个反应降低10%或更多时为异常。

17、,.,51,其它神经肌肉疾病的低频刺激，在安全界限减低时，也出现低频递减。包括肌无力综合征，肉毒中毒，多发性硬化，运动神经元病以及再生的神经。,.,52,高频重复刺激 高频重复刺激是目前对LEMS唯一的诊断 区别突触前和突触后的决定性检查 正常肌肉在超强刺激时，所有肌纤维都激活，即使有更多的乙酰胆碱释放，随后的刺激也不会递增。,.,53,高频刺激时，肌肉发放的同步性增加，而不会有肌纤维的募集。 肌无力综合征和肉毒中毒：1分钟之后的最后一个波，可超过第一个波数倍。,.,54,临 床 应 用,.,55,重症肌无力 对实验室检查的敏感性,.,56,常规肌电图：MUP波幅和波形的变异；大小和时限倾向于

18、逐渐减低。 可存在纤颤波和正锐波，提示肌肉有失神经支配。,.,57,RNS对MG诊断的敏感性：远端肌肉55%，近端肌肉70% 手部肌肉作为首选。远端肌肉正常时，选近端肌肉 RNS是唯一能够客观评价MG严重程度的检测手段,.,58,突触后神经肌肉传递阻滞RNS表现 单次CMAP波幅正常或轻度减低。 低频刺激出现递减反应，头五个反应中最小者的波幅，比第一个反应减低超过10%，具有可重复性。而且在静脉注射腾喜龙后，反应可部分或完全正常。 高频刺激正常或递减，程度稍轻,.,59,RNS出现递减反应的阳性率为41-95%，取决于病例的选择和检测方法的应用。综合多处记录后，阳性率可达65-85%。 减少假

19、阴性率，必须检测近端肌肉。可检测面神经，腋神经和尺神经。可给肌肉加温,.,60,单纤维肌电图（SFEMG） 从细胞外检测单根肌纤维动作电位。 对MG最敏感，即使是临床极轻微的患者，无递减反应。SFEMG可探测到颤抖的增大。疾病的严重程度与颤抖呈相关性， 但特异性略差,.,61,纤维密度：正常或仅轻度增加 颤抖：增大。并非神经肌肉接头疾病所特有 阻滞：当颤抖增大到超过80-100us时，动作电位对中的单个电位可间歇性地不出现，即阻滞。阻滞是临床疲劳和力弱的表现，也是RNS波幅递减的基础。 轻症患者，可有颤抖增大而无阻滞,.,62,肌无力综合征（LEMS） 远端肌肉的RNS检测足以证实，而且以高频刺激的反应为主要参数,.,63,突触前病变的RNS检测 CMAP波幅低 低频刺激出现递减反应，与MG类似的反应。 高频刺激诱发递增反应，通常超过基线的50-200% 经过治疗后，症状缓解，电生理结果改善,.,64,肉毒中毒 食物性，创伤性，婴儿肉毒中毒 临床表