脑出血护理课件

1、脑出血病人护理,目 录,1 病因,2 临床表现,3 辅助检查,4 治疗,5 护理,6 出院指导,一、病因,大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,一、病因,脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥样化，因此在血压突然升高的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的血管多为豆纹动脉。,豆纹动脉,二、发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤(血压升高)破裂 出血 高血压 血管痉挛（缺血缺氧） 坏死、破裂,临床表现,临床特点 多见于

2、50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状,临床表现,基底节区（内囊）出血（轻型） 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血 (重型) 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血 脑干出

3、血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网

4、膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,三、辅助检查,治疗,治疗原则 控制血压;防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,四、治疗,1.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。,四、治疗,2.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：,四、治疗,3.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和

5、意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。,四、治疗,4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。,四、治疗,5.手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。,脑出血病人的监测,1.意识监测 2.瞳孔监测 3.生命体征监测 4.神经系统功能监测 5.病情监测 6.心理状态监测,意识监测,什么是意识？ 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。,意识障碍的分

6、类,1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,意识障碍的分类,2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,意识障碍的分类,3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：,意识障碍的分类,浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光

7、刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。,意识障碍的分类,中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。,意识障碍的分类,深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,Glasgow昏迷量表评估法,本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作

8、的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍（嗜睡），912分为中度障碍（朦胧），38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,GCS评分,睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1,神经系统功能监测,肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量 采用05级的六级分级法评估肌力。 0-级为完全性瘫 -级为不完全性瘫 级为轻瘫,神经系统功能监测,0级 完全瘫

9、痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。,瞳孔监测,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,瞳孔监测,通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖,瞳孔监测,当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。 小脑幕切迹压迫动

10、眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。,血压监测,血压升高的原因 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压,血压监测,急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。,病情监测,1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头

11、痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。 2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。,病情监测,3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，应严密监测。 4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。,病例介绍,患者，何满球，男，70岁，因“四肢震颤1年余”于2015年2月29入住神经内一区。查体神志清，无特殊。3月4日，患者出现神志转差，呈嗜睡状，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，肌张力高。查CT结果提示:1.右侧额叶脑出血，2.蛛网膜下腔出血。,病例介绍

12、,患者由神经内一区车床转入，转入后患者即行右侧额叶血肿钻孔引流术。术后每天主管医生予尿激酶U，血肿腔引流管注入。3月10日，复查CT血肿基本吸收，3月11日，拔除血肿腔引流管。患者左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力较前好转，级。,常用护理诊断,1.意识障碍 与脑出血有关。 2.潜在并发症 脑疝。 3.潜在并发症 消化道出血。,常用护理诊断,4.生活自理缺陷 与肢体瘫痪有关。 5.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 6.有废用综合征的危险 与意识和运动障碍及长期卧床有关。,护理计划,1.防止护理并发症。 2.严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅 速配合抢救。 3.保证

13、病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。 4.保证病人营养的需要。 5.做好生活护理。保持二便通畅。 6.保持肢体功能位，协助病人进行早期康复训练 7.心理护理。 8.病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。,术前护理,术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入，但如果病人的血压低、出现休克症状则不能应用甘露醇，要扩容升压抢救休克待血压回升再用甘露醇。,术后护理,（一）一般护理 1.绝对卧床休息46周，床头抬高1530。, 促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持 病房安静，严格限制探视。 2. 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部， 动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 3

14、.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅。,术后护理,4.加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖， 5.以防止烫伤。 6.密切观察病情，尤其是生命体征、神志、 瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状， 一旦出现，立即报告医生并抢救。,术后护理,7.做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。,术后护理,（二）预防护理并发症 1.留置尿管的病人，做好会阴护理， 2.定期更换引流袋（使用抗反流引流袋）， 3.导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。,术

15、后护理,4.翻身时扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。 5.保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。,（三）饮食护理,1.急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血,（三）饮食护理,2.有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃

16、液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜。,（三）饮食护理,因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。,（四）心理护理,主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗,（五）症状护理,吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急， 宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给 以糊状饮食，必要时下鼻饲。 中枢性高热的病人，给予物理降温， 如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退 热剂，并注意监测和记录体温情况。,（五）症状护理,保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,（六）用药护理,告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生 高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。 严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜