徐州市建设工程安监备案申请表

1、建设工程安全监督申报表工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期： 徐州市建筑施工安全监督站编制申报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。2、申报资料中相关单位的填写，应为全称或规范性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。4、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。5、办理安全生产条件复查时（到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设

2、单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。建设工程安全监督申报资料目录序号申报资料页码1工程概况及建设各方责任主体基本情况（表1-1）2建设工程开工安全生产条件审查表（表1-2）3施工现场平面布置图（表1-3）4施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表1-4）5危险性较大的分部分项工程清单（表1-5、表1-6）6施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划7LBS定位考勤申报情况联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-1 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点施工安全标准化目标合同开工日期工程类型建筑面积建设单位单位名称单位地址法定代表人组织机构代

3、码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人联系电话设计单位单位名称资质等级 项目负责人联系电话监理单位单位名称单位地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工总承包单位单位名称单位地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级资质证书号法定代表人安全考核证号企业负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名安全考核证号资格等级

4、证书号冀01联系电话项目技术负责人姓名安全考核证号职称联系电话安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号专 业 承 包单位分包专项工程名称分包单位名称单位地址资质等级安全生产许可证编号法定代表人联系电话项目经理姓 名联系电话资格等级安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位劳务承包内容劳务单位名称单位地址资质等级劳务资质承包项法定代表人联系电话现场负责人联系电话拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123建意设单位见我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（公章）年 月 日意 见施工单位我单位承诺所报

5、送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日意 见监理单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。（盖章）年 月 日1-2 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号复查内容复查内容要求复查结果1项目安管 人员现场项目经理是否与中标项目经理一致；在岗的专职安全管理人员是否与施工企业委派的人员相符R是、否2深基坑工程 专项施工方案是否按规定编制安全专项施工方案R是、否是否履行审核、论证、批准、审查手续R是、否3围档是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道2.5米，其余1.8米R是、否生活、办公区是否与施工区设置

6、围挡隔离 R是、否是否按规定组织验收、并有验收证明R是、否4施工区道路硬化冲洗施工现场的出入口处道路是否按规定硬化和按规范设置车辆冲洗台；施工现场内的施工主道路及小区工程的环形施工道路是否硬化R是、否5大门及施工图牌施工现场出入口处设置的大门是否符合要求R是、否大门出入口处是否张挂：工程概况牌、管理人员及监督电话牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图 R是、否张挂图牌中是否公布安全事故举报电话 R是、否6办公、生活设施施工现场搭建的临时设施是否设置办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室

7、、密闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施 R是、否搭建的临时设施选址、结构、消防的安全性是否有验收记录R是、否办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施 R是、否职工宿舍内是否设置生活用品专柜R是、否食堂是否达到以下要求：设置独立储藏间、制作间和熟食间；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖；R是、否是否设置水冲式厕所；蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆R是、否审查结论：总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-3 施工现

8、场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料已交底2相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料已交底3气象和水文观测资料已交底

9、4周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的情况已交底5有下列情形之一的，建设单位办理申请批准手续的情况：（一）需要临时占用规划批准范围以外场地的；（二）可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施的；（三）需要临时停水、停电、中断道路交通的；（四）需要进行爆破作业的；（五）法律、法规规定需要办理报批手续的其他情形。已交底6其他需要注意事项无项目负责人（签字）：建设单位（章） 年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（章） 年 月 日中标项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日说明：图纸及其他说明资料等可另附页1-5 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监

10、理工程师分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程R 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程。 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。二、土方开挖工程R 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 。R 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装安装拆

11、卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 采用起重机械进行安装的工程。R 起重机械设备自身 安装、拆卸。五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 附着式整体和分片提升脚手架工程。 悬挑式脚手架工程。 吊篮脚手架工程。 自制卸料平台、移动操作平台工程。 新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程。 采用爆破拆除工程。七、其 他 建筑幕墙安装工程。 钢结构、网架、索模结构安装工程。 人工挖扩孔桩工程。 地下暗挖、顶管及水下作业工程。 预应力工程。 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分

12、部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年 月 日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年 月 日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构

13、筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 。 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷20KN/m及以上。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程。 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程。 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。 开挖深