原发性高血压 原创.ppt

1、原发性高血压,河南中医学院 卢长青,一、定义,高血压（ Hypertension ）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合症。 高血压是心脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要器官（心脑肾）的结构与功能，并最终导致这些器官衰竭。,人群血压水平呈连续性正态分布，无明确界限，依据流行病学资料诊断标准（2005年）,高血压： 140 和/或90,1级，轻度140-159 和/或90-99,2级，中度160-179 和/或 100-109,3级，重度 180 和/或110,正常高值 120-139 80-89,注：不分年龄，性别 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准,单纯SM 1

2、40 和 90,记忆窍门,先记牢理想血压： 120 /80；理想、正常、高值的收缩压每档增加10，舒张压增加一半5； 再记牢轻度高血压的起点数值140/90，轻中重收缩压每档增加20，舒张压增加一半10； 所以，只要记牢120/80，140/90即可。,二、流行病学,世界各国的患病率高达1020%，发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高、黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压 我国地区差：城市高于农村、北方高于南方，中年期男，脑力劳动，中年后女，逐年增高的趋势。,54%,1.6亿,31%,30.2% 24.7% 6.1%,病因,遗传因素40，60有家族史，1+146 13、20号染

3、色体上共有30多个相关区段，素质 环境因素60 饮食习惯：Na，K，Ca，酒精，饮食结构，运动 精神刺激：紧张、压力、紧张。 其他因素 体重：1/3PH,肥胖，BMI20-24Kg/m2 避孕药：轻度，停药3-6m，正常 SAHS，50%,（二）发病机制,不明 在遗传基础上多种危险因素作用的结果 MBP=CO总阻力 主要集中在以下几个环节：,交感神经活性 儿茶酚胺释放血管收缩-阻力 钠水潴流：血容量； RAAS激活：球旁细胞肾素 ACE（肺） 小动脉平滑肌收缩 肝血管紧张素原A1A2 交感发放冲动 醛固酮分泌 细胞膜离子转运异常，血管平滑肌细胞内Na+ Ca2+ 血管收缩 血管内皮功能受损：缩

4、血管物分泌 ，舒血管物分泌 胰岛素抵抗： 指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的处理能力下降。 50高血压患者的空腹胰岛素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。 胰岛素肾小管钠重吸收，交感活性，细胞内 钠、钙，刺激血管壁增生肥厚,三、病理,全身小动脉长期张力，血管痉挛，管壁厚，管腔狭窄 血管壁“重构” 大、中动脉脂质沉积，粥样硬化 ； 平滑肌细胞增生和纤维化,病理：靶器官损害,心脏 心肌肥厚与扩大，高血压性心脏病 心力衰竭 冠状动脉粥样硬化 脑 小动脉硬化梗死，针尖样小梗死灶，腔隙性脑梗塞；脑动脉粥样斑块，脑血栓；微动脉瘤破裂则引起脑出血 肾 持续肾小球囊内压

5、肾小球入球细动脉玻璃样变性和纤维化，肾缺血，肾单位萎缩、消失，病变重者致肾功能衰竭 眼 视网膜病变：小动脉变细变硬，渗出、出血。 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病,正常眼底,桔红色，视盘边界清楚 ，可见黄斑， 动脉细红色反光条纹，动/静脉血管比为2：3,动静脉交叉切迹,视网膜出血,视乳头水肿 渗出 出血,四、临床表现,（一）症状：不特异 起病缓慢，早期多无症状，20%在体格检查时发现 非特异性症状：可有头晕、头痛、眼花、耳呜、失眠、乏力等症状，可有心前区不适，甚至心绞痛，或因早搏而引起心悸 靶器官受累表现：心脑肾眼底 （二）体检：除BP升高外，少 左室肥厚，心界扩大 A2亢进，年龄大者可呈金属音

6、，可有S4，SM杂音， 周围血管杂音,（三）恶性高血压：1%5% 临床特点：（1）发病急骤，多见于中青年。（2）血压明显升高，舒张压持续l30mmHg。（3）头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。（4）肾脏损害突出。表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全。（5）预后不佳，半年内死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。,急性并发症： 1、高血压危象：在高血压病程中由于某些诱因, 交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌过多 全身小动脉短暂而强烈痉挛，外周阻力骤然升高， 短期内血压急剧升高（可达260/120 mmHg以上), 临床上出现头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、抽搐、大汗，严重者出现急性左心

7、衰、肺水肿、高血压脑病、急性肾功衰等。 短暂，反复,并发症表现：,2、高血压脑病：高血压患者如血压骤升，突破了脑血流的自动调节范围，致脑组织血流灌注过多，引起脑水肿，颅内压增高，临床表现为剧烈头痛，常伴呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。,慢性并发症： 脑血管疾病 心力衰竭 慢性肾衰 主动脉夹层,五、实验室检查,目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药 常规检查： 血常规、尿常规、肾功、血尿酸、血糖、糖耐量及血浆胰岛素测定、血脂、电解质、 心电图、胸片、彩超、眼底、 特殊检查：动态血压监测（ABMP）+心率变异分析，上下

8、肢血压比较；IMT（颈动脉中层内膜厚度）；PRA（血浆肾素活性）；24小时尿VMA，肾上腺MRI，肾动脉造影。,心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变,胸片（Plain Film Radiography） , 放射线 相术,心脏外形、主动脉迂曲、延长、钙化,安静状态测血压3次，取平均值；非同日2次血压均升高：SBP140和/或DBP90 排除继发性高血压 有无其他心脑血管危险因素、评价靶器官损害、并发症，进行分层。 完整诊断：高血压病3级，极高危,诊断,1. 肾脏实质疾病：表现为血尿、蛋白尿或尿频、尿急、尿痛、肾功能异常等，可作肾脏超声检查。 2. 肾动脉血管狭窄：腹部或颈部可闻

9、血管杂音，或四肢脉搏减弱或消失，B超可有两肾大小不一样，同位素可发现肾血流降低等，可测血浆肾素及做血管超声检查。,常见性高血压,3. 嗜铬细胞瘤：表现为消瘦、多汗、心悸、面白或阵发性高血压等，可测血、尿儿茶酚胺。 4. 原发性醛固酮增多症：有口干、夜尿多、双下肢乏力甚至软瘫、低血钾等，可测血浆醛固酮。 5. 库兴氏综合征：向心性肥胖、满月脸、多毛、性功能紊乱。,高血压患者 死亡和病残的总危险（预后）取决于 1）高血压水平 2）其他危险因素 年龄男55女65 吸烟 脂代谢紊乱（TC 5.72 LDL-C 3.3 HDL-C 1.0）早发心血管家族史（50岁）肥胖BMI28,85/80;h-CRP

10、1mg/dl;运动糖尿病 3）靶器官损害 左室肥厚（ECG，彩超）； IMT0.9mm； Cr133/124; 24h尿Pr300mg 并发症： 心绞痛，心肌梗死，心衰 脑：TIA，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血 肾：蛋白尿或血肌酐升高 周围血管病 高血压视网膜病变（3级）,3.高血压分层方法,高血压患者心血管危险分层标准,高血压1级 高血压2级 高血压3级 0危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 靶器官损害 极高危 极高危 极高危,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%， 高危组20-30%，极高

11、危组30%。,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数) 10/5 mmHg20/10 mmHg 低危30%1017,收集病史 体格检查 实验室检查 辅助检查,评估方法,4.高血压的全面评估,病史: 全面的病史采集 病程：发现高血压时间、血压水平，是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用如何，以指导治疗方案的制定。 症状：有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、痛风、肾脏疾病、支气管痉挛、性功能异常等症状或病史及其治疗情况，注意继发性高血压的症状；若病人年龄小、高血压程度严重（高

12、血压3级）；对降压药物疗效差；已控制好的高血压病人的血压又开始升高；或突然发作的高血压; 应高度怀疑继发性高血压。以助确定高血压病因、其他心血管病危险因素及制定适合的治疗方案。,治 疗,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,SBP下降10-12mmHg DBP下降5 - 6mmHg,脑卒中下降38%,心脑血管死亡率下降20%,冠心病事件下降16%,3-5年内,心力衰竭下降50%,尚无根治方法，但是通过降压治疗可以减少 或延缓并

13、发症的发生，大规模临床试验证明,降压治疗不仅仅是对症治疗,血管壁周期性应力与弹力纤维断裂,血管壁每次牵张5%，30亿次(约100年)不会引起弹力纤维断裂 血管壁每次牵张10%，8亿次(约25年)就引起弹力纤维断裂,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,减轻体重 建议体重指数（kg/m2）应控制在25以下 方法：减少总热量，强调少脂限制碳水化合物

14、 增加体育锻炼 积极控制其它危险因素，饮酒、严格限盐等 合理膳食 减少钠盐，WHO建议不超过6g/日 减少脂肪摄入，补充适量质蛋白质 注意补充钾和钙、多吃蔬菜和水果 限制饮酒 男性酒精量应少于50g 增加体力活动 分有氧、伸展及增强肌力练习三类 包括步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等 减轻精神压力，保持平衡心理,（二）非药物治疗及其他危险因素的控制,1.利尿药 2.-阻滞剂 3.钙拮抗剂 4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 5.血管紧张素II受体(AT1)拮抗剂(ARB) 其他： 利血平，可乐定，肼曲嗪；特拉唑嗪,（三）药物治疗：5大类,1、利尿剂,机制：减少血容量，降低外周阻力。

15、特点：平稳，缓慢，持久。 适应症：轻中度高血压，尤其老年、合并心力衰竭时； 增强其它降压药的疗效。 分类：噻嗪类，袢类，保钾类 不良反应：乏力，多尿，电解质紊乱。 噻嗪类：低血钾、干扰糖、脂、尿酸代谢，糖尿病和高脂血症慎用，痛风禁用， 保钾类避免与ACEI合用，肾功能不全禁用 选择：双氢克尿塞12.5-25mg qd； 呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时 吲哒帕胺 2.55mg/d,小剂量,2、-阻滞剂,机制：抑制心肌收缩，减慢心率；抑制肾素释放；外周交感神经张力降低 适应症：轻中度高血压，尤其静息心率较快( 80 )的中青年患者或合并冠心病心绞痛者。 分类：选择性1，非选择性，2，兼有。 选择：阿

16、替洛尔6.25-25mg tid 美托洛尔12.5-50mg，bid 比索洛尔2.5-5mg qd 不良反应：乏力、心动过缓；增加RI；撤药综合征 高度AVB、支气管哮喘、COPD与周围血管病患者禁用，糖尿病患者慎用,机制：抑制钙离子向心肌细胞和平滑肌细胞内转运，心肌收缩力下降，平滑肌松弛，血管扩张血压下降。 特点：迅速、稳定对糖代谢和脂代谢无不良影响 适应症：可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。 分类：二氢吡啶类，非二氢吡啶类 副作用：反射性心率增快，头胀、头痛、心悸、面色潮红，下肢水肿等，因有负性肌力作用, 收缩性心衰慎用。 二氢吡啶类可反射性心率增快，不宜用于心动

17、过速者。 非二氢吡啶类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与受体阻滞剂联用。,3、钙拮抗剂,三类CCB的作用,2 70/1.85,降压作用：抑制ACE使血管紧张素生成减少， 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少， 两者均有利于血管扩张，减少醛固 酮，使血压下降。 适应症：各种程度的高血压尤其适宜伴有心力 衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋 白尿，LVH的患者。,4、血管紧张素转换酶抑制剂,禁用：妊娠, 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾 副作用：最常见干咳,卡托普利12.5-25mg，tid 依那普利10-20mg，bid 培哚普利4-8mg qd 西拉普利2.55mg qd

18、苯那普利10-20mg qd 雷米普利2.5-5mg qd 赖诺普利2040mg qd,5、血管紧张素受体（AT1）拮抗剂ARB,适用和禁用对象与ACEI相同，不良反应发生率低 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者，和一些顽固性高血压患者 选择：氯沙坦50100mg，每日1次 缬沙坦80-160mg，每日1次 伊贝沙坦75300mg，每日1次,其它降压药物：-阻滞剂,选择性阻滞突触后1受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应。 优点：可以降低血脂，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。各种程度的高血压，前列腺肥大 常用药物： 哌唑嗪：0.53mg，日服23次。 特拉唑嗪：18mg，日服1次

19、。 多沙唑嗪：16 mg，日服1次。 副作用：主要副作用为直立性低血压。首剂半量，睡前给药。,利血平，可乐定，肼曲嗪 复方制剂 不单独应用,降压药物：其它类,-阻滞剂主要用于合并前列腺肥大和糖耐量降低者选择：多沙唑嗪1-16mg，每日一次 特拉唑嗪1-20mg，每日一次 副作用体位性低血压 / -阻滞剂 中枢性阻滞剂主要用于妊娠高血压 甲基多巴500-1000mg，每日1-2次,降压药物的选择,1.个体化：危因、靶器官、并合、疗效、付、价。 2.小剂量：开始，以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小 2. 长效：降压药物:顺从性，稳定性 3. 终身服药：禁忌频繁更换，定期监测，减轻靶器官损害 4

20、.联合：降压效果增大，不良反应抵消，主张采用低剂量两种或两种以上药物联合,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,2个及以上药物 (69%),1个药物 (31%),联合用药,联合用药（两两联合）,合理的联合用药： 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB 钙拮抗剂 阻滞剂 ACEI或ARB 利尿剂 阻滞剂阻滞剂,不推荐的联合用药： ACEI 阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂 非DHP CCB+ 阻滞剂 阻滞剂+可乐定,3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂,有合并症时的药物选择,脑血管病：不推荐-阻滞剂减少脑血流量 CHD：不推荐利尿剂 CHF：不推荐CCB

21、 肾衰：不推荐-阻滞剂减少肾血流量 DM：不推荐-阻滞剂，增加IR，掩盖低血糖 妊娠： 禁用ACEI, ARB，利尿剂；可用甲基多巴， a阻滞剂，CCB,不宜用 1哮喘、抑郁症、糖尿病 -阻滞剂 2痛风 利尿剂 3心脏自律，传导阻滞 -阻滞剂 ，非二氢吡啶类 4肾血管疾病 ACEI, ARB 5周围血管病 -阻滞剂 6肝脏疾病 甲基多巴， 柳安苄心定 7血脂紊乱-阻滞剂，利尿剂（大剂量） 8妊娠,治疗策略,高危或很高危病人：立即开始治疗 中危病人：随访监测3 - 6个月，如血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施,顽固性高

22、血压,三种以上降压药物联合治疗，已接近最大剂量时血压仍未达标。 1、 测量错误：季节气候，情绪，昼夜节律，左右差别，上下差别，立卧位，环境，是否假性高血压或白大衣性高血压 2、治疗方案是否合适?重新制定方案 3、 患者是否依从治疗？ 4、 影响降压作用的不利因素：烟酒酣；药物相互干扰：促红素，激素，避孕药，环孢素，减肥药，滴鼻剂，NSAID。 5、 是否存在容量超负荷：Na；肥胖，DM的IR ，肾功能减退 6、 是否排除了继发性高血压,高血压急症,合理选择降压药（静脉） 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓 拉贝洛尔 三甲噻方 迅速降压(紧急、次紧急) 并控制性降压,在数分钟到2小时内降25%，然后在26小时降到160/100mmHg 24h内降25%，然后在48小时降到160/100mmHg,1-2w降到正常水平。,继发性高血压 一、定义：是由一定的基础疾病引起的高血压，占所有高血压的15%。 二、病因： 1 . 肾脏疾病： 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾囊肿（多囊肾） 继发性肾病变（结缔 组织病、糖尿病肾病、肾 淀粉样变）等 肾血管狭窄,2. 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能高进 女性长期口服避孕药 绝经期综合征,3. 血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 4. 颅脑病变