农村保险互助社业务管理办法(DOC 48页).doc

1、慈溪市龙山镇伏龙农村保险互助社业务管理办法目录第一章、前言- 1 -第二章、新单业务管理- 2 -第一节、新单业务流程描述- 2 -一、申请- 3 -二、受理初审和核保- 3 -三、投保资料归档- 3 -第二节、接单初审- 3 -第三节、保险合同生成和送达- 3 -第四节、投保资料归档- 4 -第三章、核保管理- 4 -第四章、合同保全- 5 -第一节、合同保全的一般作业流程及说明- 5 -一、流程图- 5 -二、作业说明- 5 -第二节、连续投保- 7 -一、释义- 7 -二、作业流程- 7 -三、作业注意事项及相关规定- 8 -第三节 变更被保险人个人信息- 9 -一、释义- 9 -二、作

2、业流程- 9 -三、作业注意事项及相关规定- 10 -四、归档资料- 11 -第四节 变更受益人- 11 -一、释义- 11 -二、作业流程- 11 -三、作业注意事项及相关规定- 12 -四、归档资料- 12 -第五节 增加/减少被保险人- 12 -一、释义- 12 -二、作业流程- 13 -三、作业注意事项及相关规定- 14 -四、归档资料- 15 -第六节 保险合同补/换发- 15 -一、释义- 15 -二、作业流程- 15 -三、归档资料- 16 -第七节 保险合同解除- 16 -一、释义- 16 -二、本社解除合同的情形- 16 -三、作业流程- 17 -四、归档资料- 18 -五、

3、 解除合同注意事项及相关规定- 18 -第五章、理赔管理- 19 -流程图- 20 -第一节 接案- 22 -一、报案- 22 -二、接案受理- 22 -三、报案处理- 23 -第二节立案- 23 -一、 立案条件- 24 -二、 立案规则- 26 -三、立案步骤- 26 -第三节 初审- 27 -一、 初审要点- 27 -二、 初审步骤- 28 -第四节 调查- 29 -一、 调查的基本要求- 29 -二、 调查重点- 29 -三、 调查流程- 32 -第五节 理算- 34 -一、 案卷接收及审核- 34 -二、 给付处理- 34 -三、 拒付处理- 35 -四、特殊处理- 35 -五、理算

4、相关规定- 36 -第六节 复核审批- 37 -一、复核- 37 -二、审批- 38 -第七节结案归档- 39 -一、 给付案件的处理- 39 -二、 拒付案件的处理- 39 -三、 领款处理- 40 -四、 资料归档- 42 -五、状态回退- 43 -第六章、收付费管理- 43 -第一节 短险收付费的基本思想- 43 -第二节 收费- 44 -一、收费操作项目- 44 -二、收费形式- 44 -第三节 付费- 45 -一、付费操作项目- 45 -二、付费形式- 45 - 47 -第一章、前言本业务管理办法根据慈溪市龙山镇农村保险互助社试点深化工作方案而制定。根据试点方案，在保险对象方面，参加

5、慈溪市龙山镇伏龙农村保险互助社（以下简称“本社”，也称“保险人”）的对象（下统称为被保险人）为符合本社章程规定的农民，参加保险的社员既是被保险人，也是投保人和交费人，同时成为社员；在保险产品方面，试点初期根据当地农民实际保障需求，开办短期健康医疗保险、意外伤害保险、家庭财产险等险种，保险期限均不超过一年。随着其经营管理、风险管控逐渐成熟，再逐步开发适合农民需求的小额保险；在风险管控方面，慈溪市政府对本社负有主要的管理责任，对其风险负有最终责任，保险监管部门对风险管控进行指导，提供技术支持。具体措施包括：1.对业务范围和风险额度进行限制；2.采取再保险等方式进行风险分散；3.建立互助保险风险保障

6、基金；4.聘请相关专家、顾问对风险管控进行指导；5.保险监管部门加强风险监管；6.明确试点地政府的管理责任；7.加强财务监督管理；8.建立应急处理机制等。在保险监管方面，宁波保监局将加强对本社的业务、财务监管，财务监管方面要督促其建立和完善财务管理制度，财务核算参照新企业会计准则的有关规定；要求其分别建立业务收入帐户、业务支出帐户和费用帐户，严格实行收支两条线管理。同时开展寿险业务和非寿险业务的，要分别开立帐户，并各自独立核算；要求其计提各项责任准备金，但在其设立初期可以采取较简单的计提方法，比如非寿险业务可以采取1/2法进行计提；参照偿付能力监管规定对其进行偿付能力监管，对偿付能力出现问题的

7、机构，要求其增加初始运作基金或办理再保险。据上，从产品角度本业务管理办法适用的是一个保险责任为重大疾病、意外伤害、家庭财产保险三项责任的一年期保险。所以本办法都基于此制定。第二章、新单业务管理第一节、新单业务流程描述新单业务流程是指投保人向保险人提出保险申请，保险人根据有关规定，与投保人签定保险合同的过程。新单业务流程图： 一、申请根据本保险特点，本保险仅限个人投保。投保人填写个人投保申请书，交纳保险费参加保险 。二、受理初审和核保本社对被保险人个人提交的投保资料按规定进行审核，审核通过后交由本社经办人员进行记录。本社核保人员按权限对投保资料按核保规定进行审核确认，提出核保结论：同意承保、不同

8、意承保、附加条件承保、加收保费承保，并按核保结论进行处理。三、投保资料归档新单内勤管理人员将新单投保资料移交业务档案室归档。第二节、新单业务投保单证管理1.被保险人投保交费清单：该单证为新单投保或批量增保（增加被保险人）时使用。2.个人投保申请书：该单证适用于村民个人自已投保。3.收款收据：4.个人投保申请书：5.个人保险合同第二节、接单初审接单初审主要是根据条款、保险法和单证填写内容等相关规定对投保单证齐全性、填写栏目的完整性、正确性、整洁性以及年龄、保险费、保险金额的合理性、签名的真实性等进行审核，审核通过则移交录入人员。审核有问题的，则退回要求更正或补齐相关资料。第三节、保险合同生成和送

9、达保险合同生成是指本社接受投保要约后作出承诺，收取保险费，出具保险合同的行为。个人投保打印整套个人保险合同，个人保险合同由保险合同封面、保险单、保险条款、个人投保申请书影印件、保险合同送达书等组成。保险合同发送人员根据装订人员移交的保险合同和相应的保险合同交接清单进行分装，并向各业务单位或销售经办人员发送。业务单位或销售经办人员签字领取保险合同后按规定及时送达汇缴人或投保人签收，并将签收回执交回本社核销。第四节、投保资料归档所有投保资料根据归档号顺序整理、装订和归档。第三章、核保管理核保是确保业务质量、稳定风险管控的一个重要业务环节。主要分为承保核保和保全核保。一年期及以下保险的核保包括意外、

10、疾病、医疗费用等类型险种与责任的核保，评估一个被保险人或一个被保险人团体的风险来源和风险状况，分析其意外伤残比率及意外死亡率、疾病发生率、医疗费用损失率、收入损失比率等损失发生概率是否在本社精算预定的范围之内，并确保是否承保及承保条件的过程。对村民个人申请投保的，核保审核的主要内容是按个人的风险因素进行审核并确定是否同意承保和以什么条件承保。审核时主要考虑个人的身体健康情况、职业风险、年龄、以往赔付记录、累计风险保额、家庭人员参保情况、是否投保家庭财产保险等。 核保的详细规定作为产品风险控制的一部分，待产品具体条款确定后根据条款相应规定。第四章、合同保全合同保全是本社为维持保险合同有效，根据合

11、同约定及客户要求而提供的一系列服务。第一节、合同保全的一般作业流程及说明一、流程图二、作业说明1.客户申请保险合同生效后，投保人可在合同条款或本社规定的范围内提出合同保全申请。申请时须填写相关申请单证并提交本社要求其提交的全部资料，并在申请书上加盖投保人印章。2.受理初审受理人员接到客户提交的保全申请资料后，审核申请项目是否符合条款或本社规定、资料是否齐全、填写是否正确、笔迹是否清楚、签字和盖章是否完整、经办人是否合同规定的联系人以及出具身份证件等，初审通过出具资料交接单，收取客户资料，填写处理意见及受理时间和受理人并移交经办人。对审核未通过的，作退件处理。3.经办录入经办人员接到受理人员移交

12、的申请资料后在录入保全申请信息，检查客户提供的保险合同基本信息是否一致，如一致则提交复核人员复核。对需要核保的，提交核保人员核保。经办人员认为不应受理申请的，或与原纪录不一致的，或核保意见不能受理的，须提交复核人员审核确认后退件。4.复核复核人员接受经办人员移交的申请资料后，须根据各保全项目的审核重点对经办人员的操作过程及结果进行审核确认。 5.单证缮制和清分根据保全作业的最终处理意见制作相应的通知书、批单、保全变动清单等；需要由客户交纳款项的，在客户交足款项后再制作批单及变动清单，并加盖业务专用章，然后根据业务规定进行各种单证清分：批单及变动清单等用于确认保全作业结果的单证送交投保人，将投保

13、人提交的保全申请资料留存在本社存档。每一笔保全作业均产生一个批单号，本社业务人员须将批单号码抄在申请书的右上角空白处，如同时打印变动清单的，批单号码须打印在变动清单上。批单号码产生规则：8位日期号+2位保全类别号+4位流水号。6.日结每个工作日结束，按操作岗位进行岗位日结，制作保险操作岗位日结清单，同时指定专人对涉及收付的保全操作项目进行日结及汇总，制作保全收付费项目清单保全收付费项目汇总单。7.归档对保全资料要求每天进行整理，并按照档案管理规定制作归档交接清单，定期交档案管理部门。一般配投保人填写的申请书和提交的申请资料作为本社归档资料。本社处理保全申请项目时制作的批单、清单、通知书等以及本

14、社内部使用的日结单、清单等均不归档，只作为业务部门留存的资料。保全资料按保险业务业务处理日期-处理机构-保全类别-批单序号排列规则进行整理。保全类别对应代码：31-合同变更32-增加/减少被保险人33-解除合同34-连续投保35-保险合同补/换发36-合同效力中止/恢复第二节、连续投保一、释义连续投保是指投保人在上一保险期间投保一年期及以下险种，并在下一保险期间连续投保同一险种的行为。二、作业流程（一）发送连续投保通知1.个人保险连续投保通知本社在保险期间结束前30日对个人保险合同进行核保处理，产生可连续投保保险合同的记录，打印并向投保人发出连续投保通知书（个人）。在上一保险期间发生过理赔的被

15、保险人，须由核保部门核保决定能否在下一保险期间连续投保。如有特别约定内容，由核保部门发出要约变更建议书。2可连续投保清单的打印与发送业务部门打印个人保险可连续投保清单各一式两联，一联交营业单位，一联业务部门留存。可连续投保清单按“营业单位业务员代码”排序打印。（二）投保人意见确认与保险费的收取投保人若同意连续投保，须在保险期间或者条款规定的及时续保期限结束前，以现金或转账方式将保险费交至本社收付费部门。（三）承保凭证的打印与寄送（1）满足下列两个条件的保险合同，打印连续投保生效通知书，加盖业务专用章后送达投保人。 生效条件： A.属于可连续投保保险合同范围内； B.保险费已交纳或划款成功。（2

16、）每日营业终了，对连续投保成功的，由保全人员打印连续投保成功清单，供业务部门留存。三、作业注意事项及相关规定 （一）连续投保的生效时间1个人保单连续投保，以我本社核保通过并收取保费的次日为连续投保的生效日期。2条款中有宽限期规定的，连续投保的生效日期为上一保险期间届满次日。（二）对于连续投保含有疾病保险责任的险种，必须向投保人寄送并要求其填写健康告知书，其他险种在本社认为有必要填写时，才向投保人寄送。（三）连续投保通知书发出后出险的被保险人，本社须在签发连续投保生效通知书前重新对其进行核保。核保通过后，保全部门签发连续投保生效通知书，通知书的生效日期按条款决定是否追溯。（四）对于已发生过赔付，

17、但仍可继续投保同一险种的个人保险，如有需除外的责任，须在连续投保生效通知书的特别约定栏中注明。第三节 变更被保险人个人信息一、释义变更被保险人个人信息是指保险合同成立后，由投保人提出变更或更正与被保险人个人信息相关的项目，如姓名、性别、出生日期、证件号码、职业（工种）等。主要包含以下内容：A更正被保险人姓名文字B更正性别、出生日期C更正证件类别及号码D被保险人职业（工种）变更二、作业流程（一）客户申请客户申请时须提交以下申请资料：1.被保险人个人信息更改申请清单及被保险人的身份证件或其复印件；2.经办人身份证件；3.若经办人非保险合同上载明的联系人，还须提交汇缴人出具的证明材料。 （二）受理初

18、审 审核被保险人个人信息更改申请清单，注意是否有汇缴人加盖的公章，并留存被保险人身份证件的复印件。（三）经办1.记入保险合同号、申请书号以及更正后的各被保险人姓名、出生日期、有效证件名称、号码、职业等。2.如需补收或退还保险费，则生成补收或退还的保费金额，或者在原保费金额不发生变化的情况下生成新的保险金额。（四）复核审核客户提交的资料，复核经办内容，重点复核调整后的保费、应收或应退的金额，或者新的保险金额是否正确。（五）单证缮制与清分1.需要补收或退还保险费的，打印交款通知书（团体）或领款通知书（团体）。2.打印批单及保全变动清单送交投保人。三、作业注意事项及相关规定（一）对被保险人出生日期、

19、职业进行更改，若不涉及保额、保费调整时，只做客户资料的批改。（二）批改被保险人信息涉及到保险费调整时，按以下方法计算补/退保险费金额：1出生日期或性别更正补收或退还的保险费=应收保费-实收保费2职业（工种）变更补收或退还的保险费=（应收保费-实收保费）*当期未经过天数/保险期间（天）（三）批改被保险人信息，若采用不变保费只变更保险金额的方法时，新的保险金额按以下方法计算：新保险金额=原保险金额*应收保费/实收保费（四）对一年期及以下团体汇缴保险合同补收或退还保险费时不计利息。（五）团体汇缴保险合同中的被保险人真实年龄和性别如不符合条款规定的承保范围，对于一年期及以下的团体汇缴保险合同，按终止部

20、分被保险人保险责任处理。（六）更改被保险人信息时，本社须留存被更正人的身份证明复印件，同时应注意把握此项更改仅是对该被保险人的信息进行更改而非更换被保险人，防止换人的情况发生。四、归档资料被保险人个人信息更改申请清单被保险人身份证件等资料的复印件第四节 变更受益人一、释义本节中变更受益人是指团体汇缴保险合同中的全部或部分被保险人要求指定或变更原保险合同上的受益人。二、作业流程（一）客户申请1.投保人、被保险人可在保险合同有效期内申请指定或变更原保险合同中的受益人。被保险人申请指定或变更受益人时须通过汇缴人统一办理。2.客户申请时须提交：（1）受益人变更申请清单；（2）经办人身份证件；（3）若经

21、办人非保险合同上载明的联系人，还须提交投保人出具的证明材料。（二）受理初审审核受益人变更申请清单填写是否正确，是否有被保险人的亲笔签名及投保人加盖的印章。（三）经办记录保险合同号、申请书号及变更后的受益人姓名。（四）复核审核客户提交的资料，复核经办录入的内容。重点复核录入的内容是否与客户提交的申请书上的内容一致。（五）单证缮制及流转打印批单及保全变动清单送交投保人。三、作业注意事项及相关规定（一）投保人指定受益人时必须有被保险人的亲笔签名。（二）受益人变更必须符合保险法的相关规定。 四、归档资料受益人变更申请清单第五节 增加/减少被保险人一、释义增加被保险人是指在团体汇缴保险合同成立后，投保人

22、申请对原保险合同增加一名或若干名被保险人。减少被保险人是指在团体汇缴保险合同成立后，汇缴人申请对原保险合同减少一名或若干名被保险人，而其他被保险人的保险责任不变。减少被保险人可视作保险合同的部分退保。二、作业流程（一）客户申请1.投保人可在保险合同有效期内申请增加被保险人，可以在保险合同成立后的任何时间申请减少被保险人。2.客户申请时须提交以下申请资料：（1）增加/减少被保险人清单；（2）经办人身份证件；（3）若经办人非保险合同上载明的联系人，还须提交投保人出具的证明材料；（4）如果健康险险种增加被保险人，须同时提交团体健康告知书。（二）受理初审审核增加/减少被保险人清单填写是否正确，是否由本

23、次增加的被保险人亲笔签名，并加盖投保人印章。（三）经办1.记录保险合同号、申请书号并逐项录入增加的各被保险人的姓名、出生日期、有效证件名称、号码、受益人等，以及减少的被保险人的姓名、证件名称、号码等。2.将增加被保险人的申请件提交核保。核保通过后，根据核保结果和客户确认情况进行下一步处理，如计算投保人应交纳的保险费。（四）复核审核客户提交的资料，复核经办录入的内容。重点复核增加、减少人员的保险费，以及投保人应补交或本社应返还的金额是否正确。（五）单证缮制及清分1.复核通过后，打印交款通知书（团体）或领款通知书（团体），通知投保人办理增加被保险人的交款手续或减少被保险人的领款手续。2.打印批单及

24、保全变动清单送交投保人，保全变动清单中列明本次增加/减少被保险人的情况。三、作业注意事项及相关规定1.被保险人时须符合核保部门的相关规定。2.本社对增加的被保险人承担保险责任的开始时间为同意承保并收取保险费的次日；终止时间不得超过保险合同期满日。3.若有免责期的险种，须在批单中注明对新增加的被保险人设立免责期。4.已发生过赔付但责任未终止的被保险人，减少该被保险人时退保金为零。5.对同时办理增加和减少被保险人的，如投保人应交款项大于本社应付款项时，对差额部分打印交款通知书（团体）；若前项小于后项，则对差额部分打印领款通知书（团体）。打印时应注明收、付金额的明细。6.条款中如果有犹豫期的规定，则

25、投保人在犹豫期内进行减人处理时，对于减少部分的被保险人交纳的保险费全额退还。四、归档资料增加/减少被保险人清单团体健康告知书第六节 保险合同补/换发一、释义保险合同补/换发是指对于遗失或严重污损的保险合同或其构成要件（如保险凭证、批单等），经投保人申请，本社在收取一定的工本费后，补发或换发新的保险合同或其构成要件。二、作业流程（一）客户申请客户申请时须提交以下申请资料：1.保险合同补/换发申请书；2.经办人身份证件；3.若经办人非保险合同上载明的联系人，还须提交投保人出具的证明材料；4.如为污损换发，还须同时提供污损的原保险合同或其构成要件。对于保险合同中有约定的，保险凭证的补发或换发可由被保

26、险人自行申请，填写保险合同补/换发申请书，不需加盖投保人印章，但须提交被保险人本人的身份证件。（二）受理初审 审核申请人提交的资料是否齐全，是否有投保人加盖的印章。（三）经办记录保险合同号、申请书、挂失类型、挂失项目。（四）复核重点复核补/换发的原因及生成的新保险合同是否反映的是合同的最新状况。（五）单证缮制及流转若属挂失补发，则在受理日期的第8日，经办人员在确认客户已交讫工本费后，重新打印保险合同或其构成要件；若属污损换发，则在当日重新打印新保险合同或其构成要件。三、归档资料保险合同补/换发申请书（团体）如为污损换发，则将污损的保险合同或其构件收回归档。第七节 保险合同解除一、释义保险合同解

27、除是指团体汇缴保险合同成立后，投保人提出解除保险合同或本社根据条款及合同约定或保险法的规定解除保险合同。保险合同解除有以下三种情形：（一）条款中有约定的，投保人于签收保险合同10日内（犹豫期内）解除合同；（二）投保人于签收保险合同10日后解除合同；（三）本社解除合同。二、本社解除合同的情形本社可以解除合同的情形：（一）因减少被保险人等原因致使被保险人人数不符合保险合同约定或本社规定。（二）其他可以由本社解除合同的情形。三、作业流程（一）犹豫期解除合同及投保人解除合同1.客户申请客户申请时须提交以下申请资料：（1）保险合同解除申请书；（2）保险合同；（3）经办人身份证件；（4）若经办人非保险合同

28、上载明的联系人，还须提交投保人出具的证明材料。2.受理初审（1）受理人员接到退保申请后，审核保险合同解除申请书填写是否正确，是否盖有投保人公章。（2）客户若申请办理犹豫期内解除合同，检查条款中是否有犹豫期解除合同的规定以及申请时间是否在签收保险合同后的十日内，若不是，应告知客户其申请将按犹豫期后解除合同的规定处理。（3）初审通过后，收取保险合同，并在申请书处理意见栏内填写受理人姓名及受理日期。3.经办记录保险合同号码、申请书、解除合同申请日期、受理日期、申请人、解除合同原因、领款形式、领款账号等。4.复核审核客户提交的资料、经办人员录入的内容及产生的结果。重点复核退保金额是否正确。5.单证缮制

29、及流转（1）复核通过后，打印领款通知书，通知投保人注意查收款项。（2）在保险合同上加盖“撤单”或“退保”章，连同有关申请资料一并整理归档。（二）本社解除合同1.对认定属于本社应解除保险合同的，经办人员办理业务，经复核人员确认后打印解除保险合同通知书，送达投保人，一般要求其15日内到本社办理相关手续。2.投保人指派经办人持以下资料到本社办理解除合同手续：（1）解除保险合同通知书；（2）保险合同正本及其附件；（3）经办人身份证件；（4）若经办人非保险合同上载明的联系人，还须提交投保人出具的证明材料。3.本社经办人员打印领款通知书交客户，通知投保人注意查收款项。4.在保险合同上加注本社解除合同的原因

30、后与解除保险合同通知书等有关资料一并整理归档。四、归档资料解除保险合同申请书解除保险合同通知书 保险合同及其附件，加盖“撤单”、“退保”或“解除合同”字样章。五、 解除合同注意事项及相关规定（一）一般规定1.条款中有犹豫期内容的，犹豫期内解除合同，本社向投保人全额返还所交保险费。2.办理解除保险合同手续时，如保险合同已遗失，则须先办理挂失，受理日后的第8日方可办理保险合同解除。3.解除合同生效日期为本社受理客户申请日。4.一年期及以下保险合同在犹豫期过后申请退保时，条款有规定的，按条款规定执行；条款中无规定的，退保金为未满期保险费，计算公式如下：退保金=保险费*（12-已经过月数）/125.退

31、保时对已发生过赔付的被保险人，该人退保金为零。 （二）终止部分被保险人的保险责任终止部分被保险人的保险责任是指在团体汇缴保险合同生效后，其中有部分被保险人因年龄或性别不在承保范围内等满足本社解除合同的条件时，由本社通知投保人这部分被保险人的保险责任终止。本社终止部分被保险人的保险责任时，向投保人发送终止部分被保险人保险责任通知书。其他作业内容基本同“本社解除合同”，但不收回保险合同，作业完成后向投保人打印并发送批单及保全变动清单。终止部分被保险人的保险责任包含本社终止全部或部分被保险人附加险责任的情形。第五章、理赔管理流程图流程图说明：1.接案：被保险人出险后，报案人向我本社报案，理赔人员询问

32、并记录出险人与出险事故的相关信息后，作客户信息查询，根据查询结果做接案处理： （1）对不符合接案条件的案件通知报案人不予受理；（2）对符合接案条件的案件转入立案环节。2.立案：立案人员依照条款及相关理赔规定审核理赔申请书及相关索赔材料，并依审核结果分别进行以下处理：（1）立案；（2）不立案。立案后转入初审环节。3.初审：初审人员依照初审要点，对理赔申请材料进行审核，并依审核结果分别进行下列处理：（1）案件需要调查的，通知调查人员进行调查；（2）案件不需要调查的，转入理算环节进行理算处理。4.调查：调查人员按照理赔调查通知书提示的调查要点进行理赔查勘或委托其他本社代查勘，调查结束后缮制理赔案件调

33、查报告，将调查结果返回初审人员。5.理算：理算人员对初审人员提交的案卷材料进行审核，分别进行给付或拒付处理，然后转入复核、审批环节。6.复核、审批：复核人员根据复核要点对移入的理赔案卷进行复核，并依复核结果分别进行以下三种处理：（1）对理算有误的案件退回理算人员重新理算；（2）对需要调查或重新调查的案件通知调查人员进一步调查；（3）对由于资料不齐全等原因需要初审人员通知报案人或重新初审的案件，退回初审人员。审批人员根据审批要点，在审批权限内对经复核的案件作出审批结论。7.结案、归档：结案人员根据复核、审批结论，分别进行给付或拒付的处理，然后根据理赔案件归档办法，对各种需归档的理赔单证进行归档。

34、第一节 接案一、报案（一）报案人投保人指定的经办人、被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人。（二）报案方式亲自报案、电话报案、传真报案、书面报案或其他方式。（三）报案要求1.报案时间的要求：按条款或保险法规定执行。2.报案人应提供以下关键信息：（1）投保人姓名或名称、出险人姓名、身份证件号码等个人识别信息；（2）保险合同号码、险种名称等合同识别信息；（3）出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；（4）报案人姓名、联系电话、地址等信息。二、接案受理（一）报案登记1.接案人员接到报案，在确定报案人及出险人身份以及险种信息后，应重点就出险经过进行询问，并就询问内容及时作报案登记。2.注意

35、事项（1）接案人员应根据报案人提供的信息，依据相关理赔规定判断案件性质以及是否需要采取必要的应急措施，并在报案登记表中录入。应急措施主要包括：及时通知理赔主管及调查人员展开调查；必要时保留现场或提出尸检要求等。（2）报案人就同一保险事故对前次报案所作的补充告知，接案人员应视同一次报案，在原报案登记表中作补充登记。三、报案处理报案登记结束后，接案人员应根据报案登记信息，查询出险人有关的保单，而后根据查询结果分别进行下述处理：（一）受理报案经查询，出险人持有有效保险合同的，在报案登记表中记录 “报案”，并告知报案人提供有关索赔材料。（二）不受理报案1.经查询，对于出险时效力终止的保险合同或出险事故

36、明显不属于投保人所投保险种的保险责任的保险合同，在报案登记表中记录不受理原因后告知报案人。2.经查询，对于出险前做过被保险人人数减少的保全处理，致使出险人不在被保险人范围内的，在报案登记表上记录不受理原因后告知报案人。（三）撤销报案经查询，未查到出险人的保单资料的，应尽快通知报案人，告知出险人未在我本社投保任何险种，经出险人一方确认后，在报案登记表中记录“撤销报案”。（四）其他1.出险人信息不详、无法查询的，应尽快通知报案人补充提供出险人信息，以确认出险人真实身份。2.经查询，出险人还持有其他尚未报案但应由本社承担保险责任的有效保单的，应进行报案登记，尽快通知报案人补充该有效保单及相关资料，待

37、材料齐全后逐单进行立案登记。第二节立案一、 立案条件（一）申请人申请人应为符合合同约定及相关法律规定的享有保险金请求权的人，具体为：1.在保险期间内被保险人身故的，由身故保险金受益人或被保险人的继承人作为申请人；2.条款规定被保险人与受益人为同一人时，由被保险人作为申请人；3.受益人或继承人为未成年人的，由其法定监护人作为申请人；4.被保险人、受益人或被保险人的继承人也可委托他人（包括投保单位）代为申请。5.若是家庭财产出险的，则被保险人为申请人。（二）索赔材料1.申请身故保险金给付应提供以下索赔材料：理赔申请书；保险合同；受益人或被保险人继承人的户籍证明与身份证件；公安部门或县级以上（含）医

38、院出具的被保险人死亡证明文件；如被保险人为宣告死亡，申请人还需提供人民法院出具的宣告死亡判决；被保险人的户籍注销证明；受益人或被保险人的继承人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料;没有指定受益人或受益人为继承人的，必要时应提供公证书确认受益或继承份额；若存在遗嘱继承的情形，应提供证明遗嘱内容的相关材料；本社认为需要提供的其他索赔材料。注：被保险人在境外死亡的，受益人索赔时应提供公安部门或者我国驻外使、领馆或者保险事故发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明书。2.申请高度残疾保险金或伤残保险金给付应提供以下索赔材料：理赔申请书；保险合同；被保险人的户籍证明与身份证件；我本社

39、指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明材料；本社认为必要的其他索赔材料。3.申请重大疾病保险金给付应提供以下索赔资料：理赔申请书；保险合同；被保险人的户籍证明与身份证件；医院出具的诊断证明、病历及检查报告，或其它本公司认可的证明或资料；本社所需的其它与本项索赔相关的证明和资料。4.申请家庭财产保险金索赔的应提供以下索赔资料：理赔申请书；保险合同；被保险人的户籍证明与身份证件；财产损失清单项，发票、费用清单、费用单据；被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明材料或有关部门证明；本社认为必要

40、的其他索赔材料。5.他人代为申请的，还应提供被保险人或其受益人或继承人出具的理赔委托书；投保单位经办人代为申请的，除提供上述材料外，还应提供投保单位对其授权的证明。6.注意事项（1）鉴于申请人无法持有团单的特点，申请人若无法提供保险合同正本的，可提供我本社认可的投保人证明。（2）申请人因客观原因确实无法提供投保单位的上述证明的，立案人员通过查询客户信息或其他方式予以确认申请人身份。（3）若申请人无法提供上述证明材料，立案人员亦无法查实，则不予受理。二、 立案规则1.立案采取逐人逐单立案的方式，即对每个被保险人的每份保险合同分别立案。三、立案步骤（一）立案审核接案人员依照条款及相关理赔规定审核理

41、赔申请书及相关索赔材料，对审核结果分别进行如下处理：1.对符合立案条件的，出具资料交接凭证一式两联，签名盖章后留存本社联，客户联交申请人存执，进行立案登记。注：接案人员应在资料交接凭证上注明资料是原件还是复印件。2.对索赔材料不全的，由接案人员通知申请人补充材料，待索赔材料齐全后重新审核。3.对审核中发现的申请人未申请理赔、但本社应承担保险责任的有效保单，告知申请人补齐该保单及相关材料，待材料齐全后进行立案登记。4.对于能确定出险事故不属于保险责任的，由接案人员通知申请人不予立案；对于有疑义或可能引起纠纷的，应予以立案。（二）立案登记立案人员对经立案审核符合立案条件的理赔申请逐单立案登记（三）

42、缮制理赔案件抄单对于经立案登记的理赔申请，立案人员按保险合同号码分别缮制理赔案件抄单。抄单主要内容包括：保险合同号码、险种名称、保险期限、保险费缴至日期、被保险人姓名、性别、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保险金额、投保单告知为“是”的内容、承保条件、特别约定及保全相关信息等。立案人员进行立案后，将理赔申请书、理赔委托书、资料交接凭证以及各种证明材料按顺序装入档案袋，移交初审人员。 第三节 初审一、 初审要点1.出险时保险合同是否有效。2.申请人申请索赔是否超过索赔期间。3.出险时被保险人是否在条款规定的投保范围内。主要方法是：（1）根据条款约定审核是否在投保范围内；（2）审核被保险人投保时

43、是否罹患条款中不允许投保的疾病；4.出险时被保险人的保险责任是否终止。5.对于有宽限期的短期险种，判断被保险人是否宽限期内出险。6.对于有及时投保期的险种（例如条款规定，在保险到期后15天内续保的，视为及时续保），判断被保险人是否是及时续保，从而判断是否免除观察期。7.出险事故是否属于保险责任。8.申请人提供的索赔材料是否齐全、有效。9.申请人的身份是否符合保险合同规定或继承法的规定。10.投保单位经办人代为申请的，其所提供的理赔委托书是否真实。11.出险人是否需要进行伤残观察。12.出险事故是否需要理赔查勘。二、 初审步骤初审人员根据初审要点逐项审核，并分别作出如下初审意见：（一）理赔查勘对

44、于出险时保险合同有效、出险事故在保险责任范围内且索赔材料齐全、完整的案件，初审人员根据理赔申请及证明材料，判断是否需要理赔查勘，具体操作如下： 1.对于不需要理赔查勘的案件，作出初审意见后将理赔案卷直接移交理算人员； 2.对于需要理赔查勘的案件，作出初审意见，缮制理赔调查通知书并交给调查人员。待调查人员提交调查报告后，再作初审意见，将案卷移交理算人员；调查不充分的，通知调查人员进一步调查。（二）伤残观察如出险事故类型为伤残给付的，初审人员应根据相关证明材料进一步判断是否需要伤残观察。初审人员对于需要进行伤残观察的理赔案件做出初审意见，缮制理赔伤残观察通知书，通知申请人待观察期结束后前来办理理赔

45、申请。（三）补充材料对于索赔材料不完整或不符合理赔要求的理赔申请，初审人员作出初审意见并缮制理赔补充资料通知书，由接案人员通知申请人尽快补齐索赔材料。待索赔材料齐全后，进行上述操作。第四节 调查一、 调查的基本要求1.调查必须本着实事求是的原则。2.调查应力求迅速、准确、及时、全面。3.对案件的调查必须实行双人查勘制度。4.调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺。5.调查应遵循回避原则。6.调查完毕后及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。二、 调查重点（一）被保险人疾病死亡调查重点疾病死亡的调查重点是对被保险人死亡经过的核实和对被保险人是否带病投保的查勘。1.核实死亡经过（

46、1）查明被保险人疾病证明材料的真实性，具体内容如下：访问诊治医师；查阅病历记录；核对病历笔迹；了解被保险人的诊治情况、病史和发病经过；查看病情检验的有关记录，如化验单、心电图、B超、X光片等；核对医疗费用单据；了解诊治医师、化验或检验等相关医务人员与被保险人的关系。（2）调查被保险人的健康史及生活习性，以判断与所患疾病之间的关系，具体内容如下：被保险人是否有家族遗传病史；被保险人的医疗背景状况；被保险人的健康状况；被保险人是否因疾病导致所从事工作的中断；被保险人有无滥用药物或酒精的证据；被保险人是否吸烟、烟龄长短、烟量大小；被保险人的饮食习惯。2.核实被保险人是否带病投保，具体内容如下：（1）

47、审查投保单，了解是否如实告知，是否被保险人亲笔签名；（2）询问业务员对被保险人投保当时的情况有何了解、业务员有无工作上的不规范或失误；（3）有条件的应进行侧查，即就被保险人的健康情况向被保险人生活、工作环境中的相关人员进行侧面了解；（4）必要时对被保险人投保前后一段时期在生活、工作所在地主要医院的就诊记录进行普查；（5）收集被保险人投保时的就诊、检查记录和出险时的就诊、检查记录，研究二者之间有无关联；（6）对参加当地社会医疗保险的被保险人，调查人员应到当地社保部门查勘取证。（二）被保险人意外死亡调查重点被保险人意外死亡的首要调查重点是对被保险人是否自杀死亡的判断；在排除自杀死亡的可能性的前提下

48、，调查重点转向对出险情况、出险处理情况和被保险人相关情况的掌握。1.判别被保险人是否自杀死亡，需重点调查以下内容：是否有自杀动机；现场有无遗书等提示性记录；了解公安部门的调查情况；取得法医报告复印件，会晤法医；会晤现场目击者、被保险人的亲友、同事及业务员； 会晤抢救被保险人的医护人员；了解被保险人的死亡是否与药物或酒精有关；了解被保险人是否中毒身亡，若是，尽量取得毒物检验报告复印件；了解被保险人生前的精神状态。 2.被保险人意外死亡调查重点： 事故发生时间、地点、周围环境；现场有无目击者、目击者能否提供所见所闻；事发时，受益人身在何处；事故对被保险人造成何种伤害、是否进行过救治；参加救治和处理

49、事故的有哪些人员；被保险人为何会在现场、事发前的行踪；被保险人年龄、身体状况如何；被保险人生活习性、有何嗜好；被保险人的家庭关系、经济状况；事故由何部门进行过何种处理、经办人是谁、出具过何种处理材料。三、 调查流程（一）查勘取证1.调查人员应根据理赔调查通知书提示的调查重点，对于不同类型的案件采取不同的形式与方法查勘取证。（1）对于需要证明就诊事实、住院情况的案件：应到就诊医院摘抄或核实病史、诊断记录、病历卡、出院小结等相关资料，并尽可能向主治医师了解出险人所有的病情、病史；对有转院情况的案件，调查人员应尽可能到所有治疗过的医院进行调查、取证；调查时应注意是否所有经过治疗的医院都是我本社指定或

50、认可的医院；对于经过住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。（2）对于属于交通事故且需要调查的案件，调查人员应到交通、公安等事故处理部门进行调查取证。重点了解案发原因、经过、责任归属及处理结果。如果报案及时的话，还应赶赴现场进行查勘取证。（3）对于需要进行其他方面查勘的案件，应就所需调查的内容向相关部门或人员进行取证。2.取证应注意时效性、权威性和真实性。3.调查人员在查勘过程中，应尽可能地就申请人在同业本社投保或索赔的情况与同业本社进行信息交流。（二）撰写调查报告1.每次调查结束后，调查人员应撰写理赔案件调查报告，主要记录：（1）保单与出险人信息；（2）调查简要经过；（3）出险信息（例如出险时

51、间、地点、出险原因、出险经过等）。另外，在调查报告中还应注明所附单证名称及件数，最后准确记录调查报告形成的时间（对案件有关当事人以及知情人的调查，应形成调查笔录，记录调查人姓名、被调查人姓名、职业、年龄、工作单位以及调查重点等内容）。2.缮制理赔案件调查报告（三）调查结果的处理1.对于调查过程中发现需要申请人进一步提供证明材料的，调查人员应在调查报告中作特别说明，提示接案人员通知申请人尽快补齐所需材料。待申请人补齐材料后，调查人员根据新的资料判断是否需要再次调查，并形成新的调查报告。2.对于资料齐全且已形成完整调查报告的，调查人员应将调查报告提交初审人员。3.如调查人员委托其他单位代查勘的，待

52、代查勘调查报告返回后，调查人员应据此形成调查报告，并根据具体情况判断是否需要进一步代查勘或将报告提交初审人员。第五节 理算一、 案卷接收及审核理算人员接到初审人员提交的资料后，应判断资料是否齐全、完整，是否足以作出正确的给付或拒付处理，并依判断结果分别进行如下处理：1.对于提交资料不完整的案件，理算人员缮制理赔补充资料通知书，由接案人员通知申请人补齐证明材料。2.对于提交资料尚有疑义需进一步调查的案件，理算人员缮制理赔调查通知书，通知调查人员进行调查。3.对于提交资料完整的案件，理算人员进行理算处理。二、 给付处理（一）给付处理步骤理算人员对经审核认为应当给付的案件作给付确认，按照下述步骤进行

53、理算与记录：1.按条款规定的保险责任计算应给付金额及补扣款金额；2.对于需要理算明细记录的险种进行如下记录：（1）疾病类险种：需记录出险人所患疾病名称及代码；（2）伤残比例赔付类险种：需记录伤残部位、残疾给付比例及赔付金额；（3）意外事故类险种：需记录意外事故类型及代码。3.需作预付赔款处理的案件应记录预付赔款金额及预付被保险人姓名、身份证件号码等有关信息。4.根据申请理赔的被保险人或连带被保险人的保险责任是否终止、保险合同是否继续有效，记录保险责任与保险合同的状态。经理算的保险责任和保险合同有以下三种状态：（1）已理算且被保险人保险责任终止，该保险合同继续有效；（2）已理算且被保险人保险责任

54、终止，该保险合同一并终止；（3）已理算且继续承担被保险人的保险责任，该保险合同继续有效。 三、 拒付处理理算人员对应拒付的案件作拒付确认，并记录处理意见及原因。1.若被保险人或连带被保险人的保险责任因此次拒付而终止，则在处理意见中注明“已理算且保险责任终止”；若被保险人或连带被保险人的保险责任没有终止，则在处理意见中注明“已理算且继续承担保险责任”。2.险合同在拒付处理后终止，理算人员应在处理意见中注明“已理算且保险合同终止”，若存在应退费的情形，按条款约定计算应退还的保费、补扣款项及金额；3.若保险合同在拒付处理后继续有效，理算人员应在处理意见中注明“已理算且保险合同继续有效”。四、特殊处理1.协议给付由于条款、保险合同当事人或案件性质等方面存在的不完善、不规范或界定模糊等原因，导致本社对是否承担或承担多少保险责任难以准确判断，在这种情况下，可以采用协议给付的办法。具体地，由合同双方当事人依据过错责任原则商定适中的给付比例，并以理赔协议书的形式予以确定。2.比例给付对于部分承担保险责任的赔案，可以通过确定给付比例的方法计算保险金。五、理算相关规定1.投保年龄或性别与真