铁剂临床应用主要事项

1、1,铁剂临床应用主要事项,常用的铁剂,口服铁剂 力蜚能（多糖铁复合物胶囊， 在美国有20多年的历史。1992年4月14日，美 国中央大药厂的Niferex (力蜚能)被正式列为美国国家储备药物,以提供陆、海、空军的后方医院，海外军事基地医院，联邦监狱，印第安人保留区医院及其他联邦机构使用） 琥珀酸亚铁 硫酸亚铁 富马酸亚铁 复方硫酸亚铁 肌肉注射铁剂（副作用太大，已经极少应用） 静脉铁剂,2,INFeD/CosmoFer-低分子右旋糖酐铁（1992年通过FDA进入美国市场 Ferrlecit - 葡萄糖酸铁 2001年在美国上市 欧洲应用较多 Dexferrum - 大分子右旋糖酐铁 仅在美国

2、销售 Venofer维乐福蔗糖铁 2001进入美国市场 Ferrum Hausmann/Ferrum Lek Vifor大分子右旋糖酐铁 退出市场 JectoFer 肌注山梨醇铁 Astra 退出市场 其他-多为区域性产品,全球市场上的静脉铁剂,Aventis:未知结构的产品 Vifor International:未知结构的产品 Nebo/Pharmacosmos: Iron Oligosaccharide(寡糖铁) US合作者: Abbott Laboratories 将在中国上市,未来新的静脉铁剂,常用的静脉铁剂,右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁 蔗糖铁 寡糖铁,5,静脉铁剂安全性,过敏反应 氧化

3、应激反应 感染,6,静脉铁剂与过敏反应,右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁均可能引起急性不良反应，包括合并或不合并其他症状的低血压，个别患者反映严重*。 过敏反应的原因还未完全清楚，其中可能存在免疫机制（肥大细胞介导的引起类似过敏反应的临床表现）*,7,*: NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS FOR ANEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE,过敏反应的发病机制和应对方案,发病机制可能因为剂型而有所不同* 右旋糖酐铁较易引起类过敏样反应 非右旋糖酐铁更多导

4、致不稳定或游离铁反应 应对方案 过敏试验（最大限度内避免过敏反应的发生） 低分子的右旋糖酐铁过敏反应的发生率是大分子右旋糖酐铁发生过敏反应的1/8,8,静脉铁剂必须严格杜绝游离铁的释放,静脉铁剂和氧化应激反应,静脉铁剂必须严格杜绝游离铁的释放。未与蛋白结合的游离铁，可催化活性氧的形成，引起氧化应激反应： 氧化应激反应可以： 导致组织的损伤 加剧动脉粥样硬化 有利于细菌生长,静脉铁剂对慢性肾脏病患者的氧化应激和肾损伤作用,结论,NAC：N乙酰半胱氨酸 N-乙酰半胱氨酸(NAC)为谷胱甘肽的前体,是一种含有巯基的抗氧化剂,静脉铁剂肾毒性可能的机制和后果*,静脉铁剂有细胞毒性 不同静脉铁剂的细胞毒性

5、不同 所用糖多聚体不同导致细胞对铁的摄取不同，寡糖铁和右旋糖酐铁的细胞摄入量低，毒性较小,结论,不同静脉铁剂毒性比较分析和细胞损伤机制,所有的铁剂都可能发生氧化应激反应 右旋糖酐铁的保护作用的糖基最大，但也仅能将和铁相关的脂质过氧化反应减少25% 所研究铁剂的安全性（肾小管上皮细胞损伤）： 寡糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁,结论,铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一 给予过多的铁剂，微生物生长，繁殖加快，毒性增强 铁缺乏，将限制微生物的生长 大多数微生物通过释放铁螯合伍与宿主的结合蛋白竞争而获得铁。也有一些细菌通过细胞膜上的转铁蛋白受体从转铁蛋白中获得铁。,铁与感染的关系,静脉铁剂的安全

6、性小结,所有静脉铁剂均能引起急性不良反应 所有静脉铁剂都有细胞毒性 所有静脉铁剂都可能发生氧化应激反应 静脉铁剂的安全性（肾小管上皮细胞损伤）,17,寡糖铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁,静脉铁剂的详细情况,不同静脉铁剂的安全性比较分析（1）,结论,除高分子右旋糖酐铁，其他静脉铁剂的严重或致命性不良事件是罕见的 低分子右旋糖酐铁的不良事件发生率低于葡萄糖酸铁 低分子右旋糖酐铁与蔗糖铁不良事件发生率相似,静脉铁剂应用的权衡,所有的药物治疗必须权衡治疗过程中的风险和利益 对于个体病人的治疗，医生必须进行个体化分析,大部分口服铁剂安全性,消化道腐蚀 口腔异味 便秘 铁中毒,游离铁离子浓度=胃肠道副反应,

7、最佳口服铁剂的标准,具有与硫酸亚铁相同的吸收率 服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 对胃肠粘膜无腐蚀性 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 无恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 便秘等副作用 无毒或相对无毒,(H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议),24,力蜚能-150 (Niferex-150)符合最佳标准,力蜚能-150 (Niferex-150),N-non 非 I-ionized 离子型 FER-ferric 铁 EX-complex 复合物 多糖铁复合物 (Polysaccharide-Iron Complex,PIC),铁剂在

8、体内的吸收过程,十二指肠和空肠上段是 铁的最佳吸收部位,力蜚能-150的体内过程,力蜚能-150含铁量高,(%),硫酸亚铁,葡萄糖酸亚铁,枸橼酸铁胺,富马酸亚铁,琥珀酸亚铁,力蜚能,力蜚能-150安全系数高是普通铁剂的13倍,LD50 小鼠 (mg/kg) LD50 大鼠 (mg/kg),力蜚能-150生物利用度高,稳定的高水溶性 以PIC分子形式完整吸收 不受pH值等因素影响 吸收率硫酸亚铁,力蜚能-150耐受性好,无游离铁离子存在，无消化道副反应 口味良好,32,力蜚能-150目前唯一符合最佳标准的铁剂,含铁量为 46，吸收率不低于FeSO4 口味良好，不使牙齿着色 PIC分子形式存在，无

9、铁离子存在，呈一种稳定的可溶状态，因而对胃肠粘膜无腐蚀性 耐受性好，无恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 便秘等副作用 安全系数高,33,常用口服铁剂特点,硫酸亚铁：0.3g tid 为利于吸收应不带糖衣 优点：价格便宜 药源丰富 缺点：胃肠道反应大很少人能完成疗程 硫酸亚铁改变用法 饭后吞服 减量吞服 加糖衣 同服胃保护药物,硫酸亚铁治疗副反应发生率,每天mg Fe+ 服两周,(%),35,常用口服铁剂特点,硫酸亚铁缓释片(维铁控释片) 组方：硫酸亚铁525mg + Vit.C 500 g、Vit.B6、 Vit.B2 烟酸、泛酸钙、腺苷辅酶,维生素B12。仿造意大利“Iberet-500” 优

10、点：缓慢释放铁离子，减少对胃、肠的刺激作用。 缺点： 仿造 Iberet-500 药片太大，难于吞服 不能咬开服，小儿不能服用 胃肠道反应19.20%,吸收不完全28%有黑便 在空肠中吸收逃避了最佳吸收部位 速释多种维生素是否必要,36,常用口服铁剂特点,琥珀酸亚铁 优点：与琥珀酸形成亚铁盐，促进吸收 缺点： 为糖衣片，影响铁剂的吸收 稳定性不如硫酸亚铁 肠腔中仍有铁离子，有消化道副反应 给足治疗剂量0.2tid,日治疗费用较高 (目前说明书 0.2-0.4 / d，临床用药0.1 tid剂量不够),37,力蜚能-150独一无二的新型抗贫血药,无普通口服铁剂(包括控释片)铁离子问题 不会引起各种副反应,高安全性 无胃肠道副反应 耐受性好,特别适用于孕妇,老人和儿童等 无静脉铁剂的细胞毒性和氧化应激反应 含铁量高,结构稳定 不受食