调查问卷-第1部分-2014-3-4-修

1、A、一般资料：A1.出生年月：_年_月_日（按阳历填写）A2.婚姻状况：a.未婚 b.已婚 c.同居 d.分居 e.离异 f.丧偶A3.居住地：a.城市 b.城郊 c.乡村A4.文化程度： a.文盲 b.小学 c.初中 d.高中 e.本科 f.硕士及以上 A5.职业状况：a.无业或待业 b.工人 c.行政管理人员 d.服务性行业（如商业/宾馆/饭店） e.专业技术人员 f.个体从业者 g.其他_A6.个人经济收入（人民币/月）：a.8000A7.您是否吸烟？a.正在吸烟者 b.戒烟者 c.从不吸烟者 A7a平均状态下，您大约每天抽多少支烟？ 请填写_支/天A7b从您开始抽烟到现在，您共抽烟多少

2、年？ 请填写_年A8.您目前是否饮酒？a.是 b.否 A8a饮酒频率？ a.每天 b.5-6天/周 c.3-4天/周 d.1-2天/周A8b多数情况下饮何种酒？ a.白酒 b.啤酒 c.黄酒 d.葡萄酒 e.其它_A8c饮酒量约平均为_ml/天A9.目前您医疗费由谁承担？a.全自费 b.城镇职工保险 c.新型农村合作医疗保险 d.商业保险 e.其他_ A10.是否定期体检? a.是 b.否B、月经及妇科病史情况B1.月经情况：B1a、初潮：=16岁 B1b、周期：=36天B1c、经期：=8天B1d、末次月经时间： B2.生育史： （足月产数） （早产数） （流产数） （现有子女人数）顺产 次，

3、剖宫产 次，产钳助产 次，引产 次，流产 次，刮宫 次B3.避孕史：a.无 b.男性绝育 c.女性绝育 d.IUD e.安全套 f.药物避孕 g.其他 B4.有无月经异常情况： 有 无B4a.若有，请选择：a.月经周期连续2次相差7天 b.停经2-11个月 c.停经大于12个月 d.月经周期基本规则，月经淋漓不尽B5.疾病史妇科病史：子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史异常阴道出血怀疑妊娠性激素相关肿瘤：乳腺癌 子宫内膜癌 乳腺纤维瘤等良性疾病血栓性疾病：活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病内科疾病：肝功能不全 胆囊疾病 肾功能不全 冠心病 脑血管疾病 严重高血压（收缩压200mmHg）尚未控制的糖

4、尿病 癫痫 偏头痛 脑膜瘤 哮喘 血卟啉症 耳硬化症 系统性红斑狼疮其他： B6.正在使用药物情况： B7.家族史：家族相关的心血管病史 骨质疏松 恶性肿瘤病家族史（请注明： ）B8.既往手术史（请注明）： C、健康调查简表SF-36C1、总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好 好 一般 差C2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了C3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大有些限制毫无限制（2）适度的活动。如移

5、动一张桌子、扫地、打太极拳、简单体操等：限制很大有些限制毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等：限制很大有些限制毫无限制（4）上几层楼梯：限制很大有些限制毫无限制（5）上一层楼梯：限制很大有些限制毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：限制很大有些限制毫无限制（7）步行1500米以上的路程：限制很大有些限制毫无限制（8）步行1000米的路程：限制很大有些限制毫无限制（9）步行100米的路程：限制很大有些限制毫无限制（10）自己洗澡、穿衣：限制很大有些限制毫无限制C4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间： 是 不是（2）本来想要

6、做的事情只能完成一部分： 是 不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： 是 不是C5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间： 是 不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分：是 不是（3）干事情不如平时仔细： 是 不是C6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大C7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严

7、重疼痛 很严重疼痛C8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大C9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（2）您是一个敏感的人：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（4）您的心理很平静：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一

8、部分时间 小部分时间 没有这种感觉（5）您做事精力充沛：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（6）您的情绪低落：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（8）您是个快乐的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉（9）您感觉厌烦：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉C10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部

9、分时间 没有这种感觉C11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：绝对正确大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（2）我跟周围人一样健康：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（3）我认为我的健康状况在变坏：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误（4）我的健康状况非常好：绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误D、盆腔疼痛和尿频、尿急病人症状调查表（PUF）D1、白天小便次数：3-6次 7-10次 11-14次 15-19次 20次D2a、夜间小便次数：0次 1次 2次 3次 4次D2b、夜间小便困扰你吗？否 偶尔 经常 总是D3、是否近来有性生活？是 否D3a、是否现在或以前在性生活的过程中或结束后有疼痛？否 偶尔 经常 总是D3b、如果有疼痛，疼痛是否会让