爆发性心肌炎

1、暴发性心肌炎的诊断及治疗,PICU,辅助检查：实验室检查,?,?,心肌酶谱大多增高显著,肌钙蛋白阳性,?,?,?,?,?,?,?,?,辅助检查：心电图,1.ST-T,改变，心肌梗死样改变，,QRS,波低电压等,2.,快速心律失常,:,早搏,(,联律,多源或,RonT,室早,),心动过速,(,室速,室上速,),心室颤动,3.,缓慢心律失常,:,房室传导阻滞,(,高度、三度,),室内传导阻滞,窦性停搏、窦房传导阻滞,显著的窦性心动过缓,辅助检查：心电图,?,陈凤莲等曾报道,6,例暴发性心肌炎心电图表,现为坏死性,Q,波、,ST,段损伤型改变、,ST,T,呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电,图表现

2、,陈凤莲等,.,类急性心肌梗塞样的暴发性心肌炎,临床分析, J ,，中国误诊学杂志, 2005, 5,(9) : 1618,ST-T,改变,心肌梗死样改变,室性早搏,(,二联律）,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,室上性心动过速,室性心动过速,心室颤动,辅助检查：心脏彩超,?,左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下,降,?,左室射血分数,（,LVEF,）下降,（正常,75%,）,?,左室短轴缩短率（,LVFS,）下降,（正常,30%,）,?,诊断：诊断标准,?,1.,出现严重急性心力衰竭或心源性休克,?,2.,心电图明显异常,?,3.,超声心动图显示左心室功能障碍,?,4.,近期有病毒感染性疾

3、病史,?,5.,无心肌病病史,临床诊断标准,?,?,?,?,-1999,年制订,急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征,心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）,心电图改变：,以,R,波为主的,2,个或,2,个以上主要导,联（,I,、,II,、,aVF,、,V5,）的,ST-T,改变持续,4,天以上,伴动态变化；出现窦房传导阻滞、,AVB,、完全性,右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或,并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心,动过速、低电压（新生儿除外）及异常,Q,波。,CK-MB,升高或肌钙蛋白,T,或肌钙蛋白,I,阳性,早期识别,?,?,暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、,

4、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。,临床上有以下情况要高度重视，及时行心,电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢,救,早期识别,?,?,?,?,?,?,有严重的血流动力学障碍表现者,烦躁不安、呼吸困难、面色苍白,末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱,血压下降或测不出,心动过速或奔马律,早期识别,?,?,?,?,?,?,以心外症状为首发表现而精神萎靡者,暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中,以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、,呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时,伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍,白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎,的可能。,治疗,?,?,维持患儿正常的心输出量，,

5、以保证正常的组织灌注。,治疗目标：,治疗,?,一、,一般治疗,?,?,?,?,?,?,?,?,?,二、,三、,四、,五、,六、,七、,八、,九、,十、,营养心肌治疗,心功能不全的治疗,心源性休克的治疗,严重心律失常的治疗,人血丙种球蛋白治疗,肾上腺皮质激素治疗,抗病毒治疗,机械通气,机械辅助支持,治疗（一）：一般治疗,?,?,?,?,?,?,心电、血压监护,记录,24,小时出入量,吸氧,烦躁时镇静,告病危,控制静脉入液量和速度,?,?,?,?,?,?,治疗（二）：营养心肌治疗,大剂量维生素,C,：,每次,150-200mg/kg ,在,5-10,分钟内缓慢注入,必要时,12h,后可重复一次。,

6、磷酸肌酸钠：,每次,0.5-1g,，每日,1,次，在,30,分钟,内静脉滴注。,果糖二磷酸钠：,每次,1-2ml/kg,，,每日,1-2,次静滴,辅酶,Q10:,每次,5-10mg,，每日,3,次口服,?,?,治疗（三）：心功能不全的治疗,多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：,在此时应用是非常有益的,因为它们能够,在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺,5,g/ ( kg.min),静脉输入。米力农负荷量,25,75ug/,，,510,分钟缓慢静注，以后,每分钟,0.25,1.0ug/,维持，每日最大剂量,不超过,1.13mg/,。,?,?,治疗（三）：心功能不全的治疗,洋地黄：,暴发型心肌炎时对

7、洋地黄类药物敏感性,增高,容易发生心律失常,因此,应用洋地黄,类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰,剂量的,1/2,或,2/3,为宜,而且不应当应用快速,洋地黄化的用法。,?,?,治疗（三）：心功能不全的治疗,利尿剂：,减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺,水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿,剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流,灌注。,?,?,?,治疗（四）：心源性休克的治疗,心源性休克时往往无明显的血容量减少，,故与其它类型休克的扩容原则不同，,首次输液可用,5-10ml/kg,的生理盐水,于,30,分钟静脉滴注。,全日入液总量不应超过,50ml/kg,.,d,最好根,据中心静脉压来决定

8、补液量。输液速度应,用输液泵控制。,?,?,治疗（四,),：心源性休克的治疗,多巴胺，多巴酚丁胺,:,5,g/ ( kg.min),静脉输,入。,大剂量维生素,C,：,对心源性休克的疗效明,显，,150-200mg/kg ,以,10 %,葡萄糖注射液,在,5-10,分钟内缓慢注入,必要时,12h,后可重,复一次。,?,?,?,?,治疗,(,五）：快速心律失常的治疗,乙胺碘呋酮：,室上速及室速可选用。用法为负荷量,不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生,静脉输入,然后以,5-15,g/ (kg,min),静滴,5mg/ kg ,1,见效后逐渐减量。,小时以上,利多卡因：,用利多卡因治疗。静脉推

9、注利多卡因,多源频发室早、,RonT,型性室早以及室速时应,后可重复,维持。,病情稳定后按,20-50,g/ ( kg.min),1mg/kg , 5-10 min,速度静脉滴注,心律平,：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。,直流电复律：,速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。,当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过,治疗（五）：缓慢心律失常的治疗,?,异丙基肾上腺素：,适用于高度、三度房室传导阻滞,?,?,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的,窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,在,0.5ug/kg.min,10%,葡萄糖溶液,0.5mg,加入,，并根据心率、节

10、律调速。,250ml,中缓慢滴注，,0.05-,阿托品：,每次,0.01-0.03 mg/kg,静脉注射。,临时起搏器：,或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效,如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞,患儿反复出现阿,应及时安置心脏临时起搏器。,-,斯发作或发生充血性心力衰竭时,治疗（五）：复杂心律失常的治疗,患儿在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基,础上又合并了室性心动过速或多源频发室,性早搏、,RonT,型室性早搏等,可安置心脏临,时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋,酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控,制了异位心搏又保证了心脏不停搏。,?,?,治疗（六）：人血丙种球蛋白,从理论上说,

11、静滴丙种球蛋白对治疗病毒性,心肌炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性,反应,抑制病毒感染后的免疫损伤等。,总剂量,2g/kg,，根据心功能情况分,2-5,天输,入。,?,?,?,?,治疗（七）：肾上腺皮质激素,激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，,增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局,灶渗出,改善传导,改善心室功能。,地塞米松,0.5-1.0mg/ (kg.d),琥珀氢化可的松,5-10mg/,(kg.d),极重症甲强冲击三天，,10-20mg/,(kg.d),?,?,治疗（八）：抗病毒治疗,利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用,利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤,其是,利巴韦林联合干扰

12、素,治疗效果更好,不仅对暴发性心肌炎有益,而且还可防止心,肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。,pleconaril,：一种针对柯萨奇病毒的新抗,病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良好的初步效果。,治疗（九）：机械通气,?,对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、,肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机,械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。,?,?,?,?,?,?,治疗（十）：机械辅助支持,有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者,应用：,经主动脉内球囊反搏,(IABP),经皮心肺支持系统,(PCPS),心室辅助装置,包括左心室辅助装置,(LVAD),或双心室辅助装置,(Bi2VAD),体外膜肺氧合,(ECMO),：,儿科应用最多,?,?,?,?,?,?,治疗（十）：机械辅助支持,体外膜肺氧合,(ECMO),(Extracorporeal membrane oxygena