外科学教学课件：胰腺疾病的外科治疗

1、Pancreatic surgery,内容简介,一胰腺解剖及生理 二急、慢性胰腺炎及胰腺假性囊肿 三胰腺癌和壶腹部癌 四 胰腺囊性肿瘤 五胰腺的内分泌肿瘤 1、胰岛素瘤 2、胃泌素瘤,胰腺解剖及生理学概况,位置：第一、二腰椎前方 腹膜后位器官。 大小：长1015cm， 宽46cm， 厚23cm,胆胰关系 胰腺与血管关系,胰腺解剖及生理学概况,胰腺疾病的疼痛,胰腺的解剖及生理学概况,胰腺腺泡：分泌胰酶 如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、卵磷脂酶、弹力蛋白酶等。 闰管细胞：分泌水、电解质,强大的消化和病理状态下“自身消化”功能,胰腺的生理学概况胰腺外分泌的调节,体液调节（主要） a.促胰液素（Secret

2、in）：刺激水、电解质分泌。(王志均、Grossman，1950s） b.胆囊收缩素-促胰酶素（CCK-PZ）：主要刺激胰酶分泌。 c.胃泌素（ gastrin)、蛙皮素(bombesin)、神经降压素(neurotensin)等 神经反射调节（次要,急性胰腺炎时可抑制外分泌治疗,胰腺的解剖及生理学概况胰腺的内分泌,胰岛的重量占胰腺实质的12%，主要位于胰腺体、尾部。 细胞（85%）：insulin A细胞（10%）：glucagon D 细胞（旁分泌）：somatostatin G细胞（？）：gastrin D1 细胞：VIP,全胰切除术后血糖,Acute Pancreatitis,定义：

3、急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不 同程度上波及邻近组织和其它脏器系统。 病因： 复杂，多数和胆道疾患及饮酒有关。 1. “共同通道”学说（Opie, 1901) 2. 梗阻分泌理论（胰石、肿瘤等,急性胰腺炎（2,发病机理：胰腺的自身消化，SIRS 病理分型：1. 水肿型胰腺炎(80%) 2. 出血坏死型胰腺炎(20%) 临床表现：1. 腹痛2. 恶心、呕吐 3. 腹膜炎4. 腹胀 5. 发热、黄疸、休克(暴发 型胰腺炎） 6.皮肤淤斑,Ranson CriteriaNot due to gall-stones,Ranson CriteriaDue to gallstones,Ranson

4、Criteria,急性胰腺炎（3）并发症,1. 休克 2. 感染，脓肿 3. 多器官功能衰竭 4. 糖尿病 5. 胰腺假性囊肿 6. 慢性胰腺炎,急性胰腺炎（4）诊断,常规化验检查 淀粉酶测定：血淀粉酶6小时天 尿淀粉酶12小时开始 脂肪酶测定 影像学检查：B超、CT（动态监测） 腹平片 腹腔穿刺或灌洗,Female，68yrs，15hrs,F，57yrs，7days,Male，38yrs，3days,M，38，11days，high fever，upper left tenderness,M，30yrs，1day，stone in gallbladder,M,34,dilated pancr

5、eatic duct,F，60，2days，non-enhanced,Enhanced-CT,Male，23，Traumatic,急性胰腺炎（5）鉴别诊断,急性胆囊炎、胆石症 消化性溃疡急性穿孔 急性肠梗阻 急性肾绞痛 急性胃肠炎 冠心病发作,急性胰腺炎（6）治疗方法,非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、调节水电解质平衡 合理使用抗生素 抗休克 抑制胰腺外分泌 对症治疗,急性胰腺炎（7）治疗方法,手术治疗的适应证： 急性出血坏死型胰腺炎合并感染者 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者 急性出血坏死型胰腺炎经手术治疗24小时病情恶化者? 急性腹腔间室综合征 不能除外其它原因急腹症 手术治疗方法：清除坏死组织

6、、充分引流 腹腔开放术,急性胰腺假性囊肿（Acute Pseudocysts,定义： 急性胰腺假性囊肿是指在急性胰腺炎后形成的有纤维素或肉芽组织囊壁包绕的胰液积聚。 临床表现： 少数通过触诊，多数通过影像学检查确定诊断。 常呈圆形或椭圆型，囊壁清晰。 病理特点： 囊壁清晰，富含胰酶，呈无菌性，常在发病后4周或4周以上出现，有囊壁包裹。早于4周缺乏囊壁的液体积聚属于急性液体积聚,发病57天，局部引流手术后10天， CT显示胰腺坏死未吸收,1、 6周内，40%可消散，暂观察 2、 6周以上或D56厘米，应手术治疗 无坏死组织可作内引流 有坏死组织作外引流 囊液淀粉酶不高者作外引流 3 、出血（多伴

7、有胰酶活性高或有感染） -首选动脉栓塞 -缝扎止血，外引流，术后冲洗 4 、继发感染、破裂（胰酶活性高、感染、出血）外引流 5 、胰体尾切除,假性囊肿的处理,Case 1,Male, 40y/o,Case 2,胰腺脓肿（Pancreatic Abscess,定义： 胰腺脓肿是指发生于急性胰腺炎的邻近胰腺的腹腔内包裹性积脓，含少量或不含坏死组织。 临床表现： 感染征象是其最常见的临床表现。发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。 病理特点： 有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化，继发感染而形成的。 治

8、疗：外引流,Special Case-腹腔开放术,M, 53 yrs, complained of abdominal pain for 36hrs 12days of conservative treatment later, condition deteriorated ARDS, kidney failure, encephalopathy complicated. Abdominal Compartment Syndrome（ACS）腹腔间室综合征,Special Case,2006-8-14,Special case,2006-8-22,Special case,2006-8-28,

9、Temporary abdominal closure,Temporary abdominal closure,Temporary abdominal closure,Temporary abdominal closure,Special case,2006-10-14,慢性胰腺炎（1）Chronic Pancreatistis,病因：1. 急性胰腺炎迁延所致 2. 起病缓慢的胰腺慢性炎症 症状：a. 反复发作的上腹疼痛 b. 消化不良、脂肪痢 c. 部分病人合并糖尿病 体征：上腹部压痛,慢性胰腺炎（2）诊断方法,病史及症状 X线片偶见胰腺钙化 ERCP见胰管不规则改变 B超等影像学检查见胰腺

10、 外型改变及胰管扩张 必要时手术探查,CT显示胰腺导管扩张和结石,Indications for surgery in CP,内科处理不能缓解的顽固性疼痛 胰管结石、胰管狭窄伴胰管梗阻内镜治疗无效或不能内镜治疗 发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和胰性腹水或囊肿等并发症 怀疑胰腺恶性病变,慢性胰腺炎（3）治疗方法,非手术疗法：饮食疗法及对症治疗 手术疗法：1. 治疗胆道疾患 2. Oddis括约肌成型术 3. 胰管切开取石术 4. Whipple手术 5. 胰体尾或全胰切除术 6. 去神经手术,54,54,55,55,56,56,57,57,胰腺癌和壶腹癌（1）发生部位,胰头癌：50%壶腹

11、部癌： 25% 体尾部：20%全胰： 5%10% 壶腹部癌：来自胆总管末段、壶腹部 和十二指肠乳头。 壶腹周围癌：含壶腹部癌和胰头癌,胰腺癌和壶腹癌（2）病理类型,导管细胞腺癌 （85%） 腺泡细胞癌 其它：1. 微小腺癌：神经内分泌癌？ 2. 粘液性囊腺癌：胰尾多见 3. 胰母细胞癌：儿童，预后较好 壶腹周围癌：随来源不同而异,胰腺癌和壶腹癌（3）临床表现,上腹疼痛不适： 90%为首发症状。 黄疸（jaundice）：1015%为首发症状，80%（+），伴瘙痒、白陶土样大便。 消化道症状： 消耗性症状：常见的早期症状。 其它： Courvoisiers Law、胆道感染、 腹部肿块、腹水等,

12、胰腺癌和壶腹癌（4）诊断方法,病史、体征 常规化验检查：血常规、生化、便潜血 肿瘤标志物：CEA、CA19-9 影像学检查：1.B超、CT、MRI（活检） 2.ERCP、PTC/PTCD 3.钡餐、选择性动脉造影 病理学检查及基因诊断：C-Ki-ras基因,Cancer of the exocrine pancreas,Cancer of the exocrine pancreas,Case 1, Male, 52yrs,Case 1, Male, 52yrs,Case 2 female, 64,Case 2 female, 64,Case 3 female 45,Case 3 female

13、45,Case 3 female 45,Case 3 female 45,胰腺癌和壶腹癌（5） （黄疸的）鉴别诊断,良性梗阻 1. 胆总管结石 2. 慢性胰腺炎 恶性梗阻 1. 壶腹部癌：黄疸出现早、波动，病 程最长可达半年。 2. 胆管下段癌：食欲影响小 3. 十二指肠乳头周围癌：十二指肠镜,胰腺癌和壶腹癌（6） 治疗方法根据肿瘤分期,外科治疗： 1. 胰头癌根治术（Whipple手术，1935） 2. 全胰切除术3. 区域性胰切除术 4. 胰体、尾切除术5. 姑息性手术治疗 区域导管化疗：不能根治性切除、复发 或肝转移者 放射治疗：粒子植入治疗,胰十二指肠切除术,胰十二指肠切除术,放射性粒

14、子植入治疗,胰腺癌和壶腹癌（6） 预 后,自然病程：胰头癌 60周 胰体癌 10周 五年生存率： 壶腹癌 35% (手术切除者) 胰头癌 10%(17%) 胰体尾癌 0,胰腺囊性肿瘤,Serous cystadenoma (SCA,25% of all PCNs *Often in body and tail . Incidentally found Or compressive symptoms Mean age 66 y/o F/M=3/1 Honeycomb-like,grandmother,Mucinous cystic neoplasms (MCN,33% of PCNs Almos

15、t all in the body or tail Mean age 48 y/o Women (90%) No communication with PD Ovarian-like stroma,mother,Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN,女性，64岁，胰头肿物3年，皮肤黄染20天,IPMN,Adenomaborderline carcinoma Intraductal papillomatous growth pattern Marked mucin secretion Men (70%), older (mean age: 6

16、5 y,grandfather,Solid pseudopapillary neoplasm (SPN,Solid pseudopapillary neoplasm (SPN,Benign or low grade malignant Young women (mean age: 30y,daughter,症状 恶性危险度 年龄 性别 囊肿特征：大小、分隔、实性成分、钙化、生长速度、囊外侵犯 囊肿部位 手术风险 随访的依从性 患者意愿,Consideration,Surgical outcome,良性和潜在恶性肿瘤切除可治愈 局限的恶性肿瘤切除效果好 某些肿瘤即使转移切除后疗效仍满意 总体优于

17、导管腺癌,Laparoscopic distal pancreatectomy,Pancreatoduodenectomy,胰岛素瘤（Insulinoma） （一）病理学,胰岛B细胞肿瘤。 发病部位：胰头、胰体、胰尾各1/3。 70%为单发。 80%为良性。 部分病例可合并甲状旁腺增生或腺瘤、垂体肿瘤等，属于多发性内分泌肿瘤综合征（MENS-I）遗传病（11q,胰岛素瘤（二）临床表现,Whipple三联征： 1、饥饿、情绪紧张时诱发低血糖 a.交感神经兴奋症状。 b.神经精神症状。 2、发作时血糖低于50mgdl。 3、口服或静脉注射葡萄糖可终止发作。 长期患病可导致大脑退行性病变,胰岛素瘤（

18、三）辅助检查(定性,多次血糖测定（40mg%)、葡萄糖耐量试验、C肽抑制试验 饥饿试验、 空腹血Insulin：正常20uIU/ml 空腹血Insulin(uIU/ml) 0.3（正常） 空腹血糖(mg/dl,胰岛素瘤（四）辅助检查（定位,影像学检查：1.CT、MRI 2.选择性血管造影 3.术中B超 门静脉置管分段取血测定胰岛素 动脉刺激静脉取血：葡萄糖酸钙,胰岛素瘤（五）治疗方法,手术切除：术前、术中定位极其重要 内科治疗： 1.饮食治疗 2.药物治疗：生长抑素（somatostatin) 3.化学疗法：链脲霉素（streptozotocin) 治疗胰岛细胞癌,胃泌素瘤（Gastrinom

19、a) （一）病理学,胰岛或消化道的G细胞肿瘤或增生。 肿瘤部位：多位于胰腺头、尾部； 90%位于胃泌素瘤三角内。 约50%为单发，60%为恶性，病理组织学难以鉴别。 部分病例属于多发性内分泌肿瘤综合征（MENS-1,胃泌素瘤（二,胃泌素瘤三角,胃泌素瘤（三）临床表现,卓-艾综合征 （Zollinger-Ellison Syndrome, 1955) 1. 大量的胃酸分泌及腹泻 2. 多发的难治性溃疡 3. 胰腺的非B细胞肿瘤,胃泌素瘤（四）辅助检查,胃酸测定：BAO 15mEq/hr BAO/MAO 0.6 血清胃泌素测定： 正常人 200pg/ml 病人 500pg/ml 确诊 1000pg/ml 定位检查 除外甲状旁腺机能亢进症,胃泌素瘤（五）治疗方法,手术治疗：1. 肿瘤切除：定位、无转移 2. 全胃切除 药物治疗：1. 组胺H2受体拮抗剂 2. H+ 泵抑制剂 3. 生长抑素 化学治疗：