开放性骨折病例讨论.pptx

1、病例讨论 开放性骨折,昆明医科大学第五附属医院 张晋 副教授/副主任医师,病例资料,患者白*，女，44岁。 主诉因“高处坠落致伤全身多处，嗜睡1天”201*年*月*日入住神经外科,现 病 史,患者入院前1天不慎从4-5米高处坠落，当即伤处流血，感头痛、头昏，呼吸急促，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继而出现昏迷，无畏寒、发热及肢体抽搐，伤后家属急送到元阳县人民医院就诊，给予输液，清创缝合，石膏外固定等治疗（具体治疗详细情况未详），为求进一步诊治，今日来我院就诊，故给予收住我科,既往史,无“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏及输血史，预防接种史不详,入院时查体,入院查体：T：36

2、.7 P：88 次/分 R：19次/分 BP：100/60mmHg 一般情况差，嗜睡，左侧额部见一约4cm大小伤口，已经缝合，未见血液及异常分泌物渗出，周围皮肤软组织肿胀，双侧上下眼睑未见肿胀，结膜未见充血，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，耳鼻口未见异常分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹部未查见明显异常。四肢关节无强直，左侧小腿畸形，被敷料包裹，打开敷料，伤口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活动受限，远端足趾血运可,头颅CT“左侧颞枕叶脑挫伤并脑内血肿、少量蛛网膜下腔出血，脑水肿。额部软组织内结节状高密度影像，钙化或者异物存留，请结合临床。” DR示“

3、左侧胫骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折。,治疗经过,入院请骨科会诊，骨科给予清创缝合、包扎、石膏外固定。 次日伤口红肿，请骨科会诊。于6月*日急诊行“左下肢清创+骨折复位外支架固定术+VSD引流术”，后抗炎、消肿、营养脑组织、对症治疗。 病情好转后择期于6月*日在麻醉下行“左小腿清创+皮肤牵引术”，术后抗炎、对症等治疗，复查头颅CT：颅内血肿吸收期。 7月*日由神经外科转我科治疗，其左小腿开放伤口处愈合不佳。*月*日行“左小腿清创+VSD引流术,目前情况,1.左小腿皮肤软组织缺损（5cm*2cm），骨外露。 2.诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神

4、经损伤,外固定架术后,问题1,患者左胫腓骨开放性骨折分型？ 治疗原则,开放性骨折的处理 一、原则：及时、正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折,二、分级 一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软 组织损伤轻 二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤 三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经的损伤,I度,II度,III A度,III B度 骨外露,III C度 骨外露合并神经血管损伤,Gustilo-Anderson,三、 开放性骨折清创术的特点： 清创的时间： 越早越好，受伤后68小时内为宜。 清创的要点： 应彻底清创，否则易致化脓性骨髓炎，它包括以

5、下步骤,清创：应在麻醉下进行，可使用止血带。 清洗：注意清洗范围应包括创口上、下关节。 切除创缘，清除异物。 除坏死和失去活力的组织。 应尽量保留关节韧带、关节囊、骨外膜，严重挫伤及重度污染者除外。 尽量保留肌腱、神经和血管组织的完整性，以利 修复。 骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽可能保持骨的完整性，以利骨折愈合，特别应注意对粉碎性骨折的处理。 彻底清创后再次清洗。 更换手套、铺巾及手术器械,清创流程图,组织修复 骨折固定：用最简单、最快捷的方法，内、外固定均可，主要取决于受伤的骨骼、骨折类型、清创情况以及病人的全身状况。但第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，

6、不宜内固定。 重要的软组织修复：重要血管断裂者，应迅速吻合；神经断裂尽量吻合或做标记以便二期吻合；断裂的肌腱应争取一期吻合。 创口引流,闭合伤口：尽可能争取一期闭合伤口 可选用：直接缝合、“Z”改、减张缝合、植皮术、延迟缝合、皮瓣移植等方法,问题2,患者的下一步治疗方案,问题3,患者何时可以拆除外固定支架,功能复位？ 解剖复位？ 骨折愈合？ 患方对肢体功能的预期值？ 更换固定方式,问题4,患者诉左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3级，肱二头肌肌力4级，病理征阴性。肌电图提示四肢神经损伤，需要考虑哪些疾病，完善什么检查,1.周围神经损伤？ 2.脊髓损伤？ 3.颅脑损伤,针灸 高压氧 营养神经药物,问题5,目前患者住院期间需要观察哪些指标,骨折晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成