儿科学：麻疹 (3)

1、麻疹measles,概述,麻疹病毒引起的高度传染性的呼吸道疾病 特征：发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑。,麻疹病毒结构,6种结构蛋白 3种与RNA结合： N、P、L 3种与囊膜相关： M、H、F,病原学（续）,基因型：8个 血清型：一种，抗原性稳定 人是唯一自然宿主，病后持久的免疫力 外界生存力弱，不耐热，对紫外线和消毒剂均敏感 随飞沫排出的病毒在室内可存活32小时,麻疹流行情况,1997年全球报告麻疹702 298例，但实际发病人数高得多。WHO估计约3100万，死亡96万例，其中99%发生于欠发达地区和发展中国家。 我国已得到控制： 19

2、65年以前发病率：766/10万 1987-1998年间发病率：10/10万,麻疹流行情况（续）,不同地区差距大 1岁以内麻疹病例占8%10%，集中在59月龄 流动人口发病率高： 上海浦东地区原发病率1/10万以下 1997年为6.75/10万 外来人口发病者中7岁以下儿童占65.3% 城区和近效区发病率较高，农村较低 一年四季均可发病，高峰多在春季后期,引自实用预防杂志,流行病学,传染源：麻疹患者 潜伏期末到出疹后5天内 有并发症延长至出疹后10天 传播途径：呼吸道传播、直接接触 问题：怎样隔离？ 易感人群：未接种者普遍易感,发病机制,麻疹病毒 鼻、咽 单核细胞 全身传播 免疫抑制 痊愈 肺

3、炎、脑炎等并发症 细胞免疫起保护作用：CTL、NK,病理,特征：广泛的单核细胞浸润、增生及形成多核巨细胞 麻疹皮疹和麻疹黏膜斑：真皮和黏膜下层毛细血管内皮细胞充血、水肿、增生、单核细胞浸润并有浆液性渗出。皮疹处红细胞裂解。,典型麻疹(Typical measles),潜伏期 一般为618天(平均10天)，此期可有轻度体温上升和全身不适。,典型麻疹(Typical measles),前驱期 指从发热至出疹,一般为34天 主要表现：发热、上呼吸道炎 症、 眼结合膜炎、 麻疹黏 膜斑,Kopliks spots (麻疹粘膜斑),时间：发疹前23天出现 位置：开始见于下磨牙相对的颊黏膜上，以后累及 整

4、个颊部并蔓延至唇部黏膜 形态：直径约0.51mm的灰白色小点，外有红晕 发展： 1天内很快增多，出疹后逐渐消失,典型麻疹(Typical measles),出疹期 发热34天后出现皮疹伴全身症状加重 出疹顺序 耳后、发际额、面部 颈躯干四肢,达手掌、足底 皮疹性质 红色斑丘疹，疹间皮肤正常,典型麻疹(Typical measles),恢复期 出疹34天后全身症状好转，皮疹按出疹先后顺序消退，伴有糠麸样脱屑及棕色色素沉着，一般710天痊愈,非典型麻疹：轻型麻疹,多见于部分免疫者 特点：一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，无色素沉着或脱屑,重型麻疹,

5、见于营养不良，免疫力低下继发严重感染 中毒症状重 黑麻疹 疹出不透、色暗淡，或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降 常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高,异型麻疹,见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗而感染麻疹野毒株者 持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿 皮疹多样性，出疹顺序四肢远端躯干、面部 易并发肺炎,皮疹开始于手、足部，可呈斑疹、小疱或紫癜,并发症（一）：肺炎,呼吸系统并发症约15% 多见于5岁以下小儿，重度营养不良或免疫功能低下 间质性肺炎多不严重：麻疹病毒 继发性肺炎临床症状较重、体征明显，预后较差：多为细菌,并发症（二）：喉炎,常有轻度喉炎表现 并发细菌感染：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气

6、性呼吸困难及三凹征，喉梗阻、窒息,并发症（三）：心肌炎,见于营养不良和并发肺炎的小儿 轻者：心音低钝、心率增快；一过性心电图改变 重者可出现心力衰竭、心源性休克,并发症（四）：脑炎,一般在皮疹出现后1周以内 临床表现类似病毒性脑炎 发生率低，但预后严重 多因对髓鞘蛋白质产生变态反应。,并发症（五）：亚急性硬化性全脑炎,少见的远期并发症：1/100万 麻疹病毒持续性感染引起（缺陷病毒）： 病毒基质蛋白突变，不能装配成完整病毒 好发于婴儿期患过麻疹的人 脑组织慢性退行性病变 患麻疹217年后发病，行为和情绪的改变，智能减退，病情进行性恶化，出现肌阵挛等表现,并发症（六）,结核病恶化 营养不良与维生

7、素A缺乏症,余霞.重庆医学.37(8),892,138 例麻疹患儿不同年龄组的主要并发症发生情况,年龄 n 肺炎 喉炎 心肌炎 发生率( %) 4 月 3 3 0 0 100 47月 42 29 3 4 85. 7 79月 24 12 5 2 79. 2 9月3岁 55 25 1 0 47. 3 36 岁 11 3 1 0 36. 4 6 岁 3 1 0 0 33. 3,实验室检查:非特异性检查,血常规：白细胞减少，淋巴细胞相对增多 多核巨细胞检查 时间：出疹前2天至出疹后1天 标本：鼻、咽分泌物或尿沉渣 方法：瑞氏染色镜检,实验室检查：特异性检查,血清学检查： ELISA法，特异性IgM 出

8、疹早期即可阳性 病毒抗原检测：免疫荧光法或PCR 病毒分离,诊断,流行病学资料：麻疹接触史，未接种疫苗 临床特点：急性发热、上呼吸道卡他症状、口腔麻疹黏膜斑、皮疹形态和出疹顺序以及疹退后皮肤脱屑及色素沉着 实验室检查：血清特异IgM抗体阳性,鉴别诊断:风疹,病原:风疹病毒 主要表现:发热、斑丘疹、耳后及枕后淋巴结肿大，病情较轻，预后良好。 发热半天至1天后出疹 出疹顺序:面部 躯干 四肢 14天皮疹隐退,无色素沉着及脱屑,先天性风疹,1940年澳大利亚风疹大流行之后，发现不少婴儿患先天性白内障和先天性心脏病 减毒风疹疫苗安全有效 孕妇应避免与风疹病人接触,鉴别诊断:幼儿急疹,病原HHV-6，D

9、NA病毒 婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特点的疾病 典型临床表现： 高热35天 热退疹出，红色斑丘疹以面部及躯干多见 咳嗽、腹泻、惊厥，耳后、枕部淋巴结肿大等 无需特别治疗，预后良好。,鉴别诊断：猩红热,病原：乙型溶血性链球菌 高热，咽峡炎，扁桃体炎，杨梅舌，环口苍白圈 皮疹特点： 发热12天出疹 皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹 疹退后脱皮 血常规改变,猩红热:弥漫性点状红斑,呈细砂纸状,猩红热:帕氏线,猩红热:草莓舌,猩红热:皮肤脱屑,鉴别诊断：肠道病毒感染,病原：埃可病毒、柯萨奇病毒 全身症状：发热、咽痛、流涕、结膜炎、腹泻、全身或颈、枕后淋巴结肿大 皮疹 ： 散在斑疹或斑丘疹，很少融合，

10、13天消退 发热时或热退后出疹。,鉴别诊断：药物疹,用药史 原发病症状 皮疹： 痒感 多种类型 皮疹顺序无规则，摩擦及受压部位多 停药后皮疹渐退,发疹型麻疹样药疹,磺胺引起的多形红斑型药疹,治疗,原则：对症治疗、加强护理和预防并发症 尚无特异性抗病毒疗法 卧床休息及保证充足的液体入量 中医中药治疗： 前驱期辛凉透表的方剂 发疹期清热解毒透疹的方剂 恢复期养阴清余热或调理脾胃之法,治疗（续）,对症治疗： 必要时退热 继发细菌感染给抗菌素： 问题： 并发肺炎时抗菌素如何使用？ 维生素A20万40万单位，每日一次口服 并发症的治疗,预防,消灭麻疹：人群麻疹免疫力保持在95%水平 加强麻疹的监测管理,预防（续）,提高人群免疫力 主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种 被动免疫：免疫血清球蛋白 控制传染源： 隔离至出疹后5天 合并肺炎者延长至出疹后10天 接触者隔离检疫3周，被动免疫 切断传播途径,病例一,患儿2岁，女孩，因发热咳嗽流涕畏光四天来诊，体格检查：体温4