儿科危重病识别与护理 文档

1、,呼吸衰竭和休克的识别,婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。,往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终,末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如,何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生,心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医,生护士能判断出呼吸衰竭或休,克的临床表现并立即给予治疗,，通常可预防心跳呼吸停止的,发生。一旦心跳停止，脉,搏消失，预后很差。,一、呼吸衰竭：,临床特点是没有足够的通气和氧合。由,肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够,的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一,个代偿期，病人通过层架呼吸频率或呼吸深,度来维持足够的气体交换。代偿期出现,呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、

2、鼻,翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三,凹征和心动过速等临床体征为特征。,传统呼衰的定义强调血,气分析，但这种诊断,存在一些问题：,动脉血气不易获得,单纯血气不能帮助,诊断血气结果,应结合病人临床,表现。,任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青,或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。,潜在呼衰和呼衰的区别（观察）：,呼吸道不通畅（气道阻塞）,进气状况：胸廓起伏,呼吸频率：快,/,慢,呼吸做功：三凹征、鼻扇等,心率、脉搏、皮肤灌注,意识水平,对症处理后上述症状未改善，呼衰,可能已经存在。,婴儿和儿童呼吸停止的高危表现：,1.,呼吸频率增快，呼吸做功增加或,呼吸音减弱,2.,意识状态改变

3、或对父母和疼痛的,反应减弱,3.,肌张力降低,4.,青紫,二、休克：,是机体不能输送足够的氧和营养物质以,满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引,起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表,现。休克时心输出量可以正常、增高或,降低；血压也可以正常、增高或下,降。休克分为：代偿性和失代偿性。,代偿性休克时血压正常，失代偿,性休克以低血压为特征，且通,常是低心输出量。,休克的临床体征：,心动过速、意识改变、尿少、,肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周,动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时,间延长（,在温暖环境下,）。,心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、,临终的临床体征。,三、观察及评估的步骤,1.,初级

4、评估：,ABCs,A,气道：外观气道通畅,/,是否有异物,B,呼吸：频率做功功效皮肤颜色,C,循环：循环：心率、脉搏、血压,灌注：脑,/,肾,/,皮肤,/crt,D,脑灌注：意识状态：,AVPU,瞳孔,A,气道,：,1.,外观：动作：肌张力，说话,/,哭闹,皮肤颜色,/,温度（,温暖环境下,）：,苍白、青紫、发花或灰暗、,手足凉,2.,气道通畅：摆正体位，打开气道（,仰,头提颌,），吸痰，高级气道,（疑有外伤应固定颈椎）,管理：气管插管，放置鼻咽,通气,道,（昏迷），,气管切开，持,续正压通气,（,2,分以上应胃肠减压）。,是否有异物：解除气管异物,B,呼吸,：,频率：快,/,慢,呼吸做功：三

5、凹征、鼻扇、,点头呼吸、呻吟、,呼气延长,呼吸功效：进气,胸廓起伏,听诊双肺,换气,皮肤颜色（,温暖环境下,）：,苍白，灰暗，,发花，青紫，凉,SPO2,C,循环,：,1.,循环：心率：快,/,慢,脉搏：中央,/,外周动脉搏动,（健侧）,（中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗）,血压,2.,灌注：脑：意识状态,肾：尿量（,1-2ml/kg/h,）,皮肤：,颜色,/,温度,crt,（,毛细血管再充盈,2s,）,D,脑功能,：,意识状态：,AVPU,：,A,清醒,V,对声音有反应,P,对疼痛有反应,U,无反应,瞳孔反射,E,暴露,：,除去衣物，检查有无外伤，,测中心,T,根据上述快速的心肺

6、评估将患儿分为：,1.,稳定,2.,潜在的呼吸衰竭,/,休克,3.,确诊呼衰,/,休克,4.,心肺衰竭,在对症处理后必须进行反复,的的临床评估。,四、护理观察的常识,儿童生命体征正常值,年龄,心率,呼吸,新生儿,(0-28d,）,120-140 40-55,婴儿期（,1-12,月）,110-130 30-60,幼儿期（,1-3,岁）,100-120 25-40,学龄前期（,4-7,岁）,80-100 20-25,学龄后期（,8-14,岁）,70-90 18-20,年龄,收缩压,舒张压,出生,12h,内,体重,1000g,39-59,16-36,出生,12h,内,体重,3kg 50-70 25-

7、45,新生儿,60-90 20-60,1-6,个月,70-100 30-45,6-12,个月,90-105 35-45,1-2,岁,85-105 40-50,2-7,岁,85-105 55-65,7-12,岁,90-110 60-75,2,岁以上儿童血压计算公式：,收缩压：年龄,*2+80mmhg,舒张压：收缩压的,1/2,或,1/3,不同年龄最低血压值：,年龄,收缩压,(,mmhg,),足月儿,（,0-28d,）,60,婴儿,（,1-12,月）,70,儿童,（,1-10,岁）,70+,年龄（年）,*2,儿童,（,10,岁）,90,1.,体重（,kg,）的计算：,6,个月内,3+,月龄,*0.

8、7,6-12,个月,6+,月龄,*0.25,2,岁以上,年龄,*2+8,2.,休克扩容液体,（,NS,）,：新生儿,10ml/kg,婴幼儿,20ml/kg,10-15,分进入，临床上一般都,30,分钟,3.,胸外心脏按压（指征心率,60,次,/,分）：,位置：乳头连线与胸骨柄交叉处下,1-2cm,深度：胸廓前后径的,1/2,或,1/3,频率：新生儿按压频率,120,次,/,分，按压与呼吸,2,分,5,循环,比,3,：,1,。婴幼儿按压频率,100,次,/,分，按,重新评估,压与呼吸比单人,30,：,2,，双人,15,：,2,。,4.,正压通气的指征,（正压通气,2,分钟以上要胃肠减压）：,呼吸

9、暂停会喘息样呼吸,心率,100,次,/,分,尽管给予,100%,氧，仍有持续中央性青紫,5.,在气管插管,/,正压通气下病情恶化的原因：,气管插管内阻塞,D,插管位置移动,/,脱管,O,张力性气胸,P,机械故障,E,6.,气管插管导管的选择：,导管内径,早产儿,2.5 mm,新生儿,3.0mm,1,岁以内,3.5-4.0mm,1-2,岁,4.0-5.0mm,2,岁以上：带囊,3+,年龄,/4,（,mm,）,无囊,4+,年龄,/4,（,mm,）,估算法：导管外径,=,患儿小指粗细,导管深度导管内径,*3,（,cm,）,经口：,12+,年龄,/2(cm),经鼻：,14+,年龄,/2(cm),五、气

10、管插管术及其导管护理,气管插管术是急救工作中采用的抢救措施之一，用,于解除上呼吸道梗阻，气管内给药及机械通气。,1.,适应证,：窒息或心跳呼吸骤停,任何原因引起的呼吸衰竭，其呼吸不能,满足基础生理需求者,上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者,气道分泌物过多、过于粘稠而潴留需作,气道冲洗,2.,准备用物,：选择合适的导管，实际应用中一般备,三种型号的导管各一根，即为实际计算的,型号，另两根为计算型号上下各相差,0.5m,m,的导管。喉镜：直,/,弯,其他：插管,钳一把、金属引导丝一根、牙垫一个、胶,布若干、注射器一副、简易复苏囊一个、一次性吸痰,管数根、吸引器一台、无菌生理盐水或蒸馏水一瓶。,3.,

11、插管方法,：分经口、经鼻两种途径。,（,1,）,经口气管插管：适用于紧急抢救或留置时间不,长者，缺点：导管不易固定，易脱出；做口腔护理难；,因通过咽后三角区，对咽部刺激重，不易忍受；导管,易在咽部扭折，致通气不顺或窒息。方法如下：,用吸引器吸净口咽部及鼻腔分泌物，放置胃管把,胃内溶液抽出。对意识清醒的患儿，需用,2%,的利多,卡因作咽部喷雾麻醉或安定缓慢静推。吸入纯氧气,数分钟，对无自主呼吸的患儿则应以简易复苏囊接纯,氧做人工呼吸数分钟。术者立于患儿头侧，患儿仰,卧，肩下垫一小枕使头略向后仰。术者左手持喉镜,，将叶片从患儿右侧口角插入，将舌推向左侧，,同时将叶片前进至悬雍垂处抬起会厌暴露声门。

12、如果,暴露不全，助手可在环状软骨处轻压，使气管向下，,声门裂即出现在视野之中。术者右手将插有金属导,丝的气管导管在声门开放时轻轻插入至标志线处，拔,出金属引导丝。退出喉镜叶片，用复苏囊链接气管,导管作人工通气，同时用听诊器听诊双肺腋下呼吸音,是否对称，两侧呼吸音对称是插管成功的主要标志。,若两侧呼吸音不一致，说明导管插入过深，进入一侧,支气管，应在听诊监测下将导管慢慢后退，直至两侧,呼吸音对称。对于有自主呼吸的患儿，快速人工通气,可鉴别自发呼吸音与人工呼吸音。确定插管成功后,放置牙垫，用胶布固定气管导管，连接呼吸机机械通,气。如果是带囊的气管导管，应向气囊内注入一定,量,的气体使气囊膨胀，防止

13、气管与导管之间漏气。,（,2,）,经鼻气管插管：经鼻气管插管可以克服经口,气管插管的缺点，可以长时间留置，但也有其自身,的缺点：易损伤鼻腔粘膜致出血；易吧鼻道细菌带,入气管；操作技术较复杂；操作时间长。,用物准备同经口气管插管法。术者将导管用,无菌生理盐水湿润后，置入一侧鼻孔并向前下方推,送，导管前端经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜，,将镜片从患儿右侧口角插入，暴露声门，方法与经,口气管插管法相同。右手持插管钳或弯止血钳伸入,夹住导管前端，轻轻将导管送入声门。确认插管,成功后固定气管导管。,4.,护理要点,气管插管时的医护配合：护士立即备好插管用物，将,患儿头部移至床边，颈下垫软枕使偷稍向后仰，

14、,从胃管抽出胃内容物，接吸痰管吸净口鼻咽腔分,泌物，医生用复苏囊给患儿人工通气数分钟，医,生插管时护士固定体位，在声门暴露不佳时轻压,环状软骨处以暴露声门，导管插入后护士立即用,复苏囊连接气管导管加压给氧，医生则听诊双肺,呼吸音是否对称，调整导管位置，在此过程中医,生始终用手固定气管导管，直至确认导管位置后,再用胶布固定，摆好患儿体位，调节好呼吸机参,数后连接呼吸机机械通气。,切忌用油剂润滑气管导管，以免产生肺损伤,喉镜用,75%,酒精擦拭消毒，晾干备用,经鼻,气管插管用“工”字形胶布固定，经口气管插管,放入牙垫后用两条长胶布交叉固定于患儿口角,患儿需保持安静，烦躁不安时遵医嘱给予镇,静，平卧

15、时摆正体位，肩下垫一小枕使气道伸,直，不能过度后仰，以免气管导管前端斜面紧,贴气管内壁增加阻力，侧卧位时同样保持气道,通畅。插管成功后拍,X,片确定导管位置，最,佳位置为导管末端在隆突上,1-2cm,，相当于胸,2-3,水平；导管外露部分变长说明导管部分脱,出，变短说明下滑，应及时复位，听诊双肺呼,吸音，发现异常及时调整；适当约束肢体，约,束带束于手腕、脚踝，不可过紧，影响血液循环；,每,4-6h,翻身拍背后气管内吸痰一次，或根据情况及时,吸痰，加强气道湿化，防止痰液干燥结痂堵塞导管；,带囊导管每,2-4h,放气一次，每次,10-15,分钟，放气前,应先吸净口咽部分泌物；气囊充气量的多少将直接

16、影,像粘膜损伤的程度，所以气囊充气要适宜，一般控制,在,2.45Kpa,以下,。,5.,并发症防治：,机械性损伤：常见牙齿脱落、咽,喉鼻粘膜及气管粘膜损伤出血、声带水肿等。插管动,作需熟练、轻柔粘膜损伤很快可自行修复；心率减,慢、心跳骤停：由于刺激会厌引起副交感神经兴奋。,心率慢时暂停插管，复苏囊加压给氧，心率回升后再行，,心跳停止行心肺复苏；气管粘膜坏死：导管过粗，气,囊充气过多，压迫时间过久。,6.,机械通气时气管内吸痰：,用物：吸引器，吸痰管数根，无菌,NS,，复苏囊，,注射器，拍背器，戴口罩帽子，洗净双手，约束肢体,听诊双肺呼吸音，左,/,右侧卧位，手掌成叩碗状，由,下往上，自外向内拍

17、背,（肋骨下，脊柱部位及裸露的皮肤上不能,拍打）,吸痰前给予,2,分钟纯氧储备，双人在无菌操作,下进行，吸痰管的粗细,气管内径的,1/2,或,2/3,（以免肺不,张）,吸痰管下的深度：气管导管内下不动,（下管时不给负压，,负压,100mmhg,）,上提,0.5cm,，给负压旋转提拉，时间,15s,，,再给,2,分钟纯氧缓解缺氧,痰液粘稠时在气管,内注入无菌,NS1-2ml/,次，在吸气时注入，呼吸,2-3,次,再吸引,操作中观察患儿的意识、面色、心率、呼吸、,紫绀、饱和度及耐受，痰液性质、量，并做好记录。,（操作中患儿如果耐受差，紫绀，饱和度,93%,应停止操作加压给氧）,7.,拔管指征,：自主呼吸规则，有足够的通气量，无,缺氧发绀,上呼吸道梗阻解除,咳嗽,反射良好，气道分泌物明显减少,循环,及中枢神经系统功能稳定,血气正常。,拔管的方法,：拔管前半小时,iv,地塞米松一次，以,减轻喉头水肿。,准备好再次插管的用,物以备需要时再次插管。,拔管前禁食,一次或抽出胃内溶液。,充分拍背吸痰,一次，吸净口鼻咽腔内的分泌物，吸痰