儿科学教学课件：儿童结核病

1、儿童结核病,(Tuberculosis in Children),全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日”,WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有19亿的人感染过结核杆菌 10%发展为结核病病人（2000万） 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病病例也同样出现回升,我国结核病发病情况,我国结核病的流行情况也十分严峻 大约3.3亿人感染结核杆菌 每年新增结核病例100多万、死亡约23万 0-14岁儿童结核感染率9.6% 结核病仍是我国的常见病（包括

2、儿童），其发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位,小儿结核病特点,一 重症感染多 二 组织与器官对结核杆菌有高度敏感性 1. 肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应 2. 肺外表现： 结节性红斑、多发性浆膜炎等 3. PPD反应大多呈强阳性反应 三 淋巴系统广泛波及 四 全身播散倾向,五 肺部原发病灶部位特殊 六 大多数预后良好，以吸收或钙化痊愈 七 大多有明确的结核接触史 八 年龄越小，PPD试验的价值越大,原 发 型 肺 结 核(primary pulmonary tuberculosis),原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后引起的原发感染。 原发型肺结核包括 原发综合征 支气管

3、淋巴结结核,病理（Pathology）,以右肺多见 肺上叶底部 肺下叶上部 靠近胸膜,原发综合征,典型,支气管淋巴结结核,不典型,原发型肺结核,临床表现 (Clinical manifestations),轻重不一，轻者无症状 1.结核中毒症状： 2. 呼吸道表现： 症状轻、 体征不明显 (肺部体征与肺内病变不一致) 3.支气管淋巴结肿大压迫症状： 压迫气管分叉处 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉 4. 肺外表现：主要见于对结核杆菌高度过敏的患儿 5. 其它：,诊 断 (Diagnosis),一、流行病学史 ： 结核接触史、卡介苗接种史、近期传染病史 二、临床表现： 结核中毒症状 呼吸道症状

4、 对结核杆菌高度过敏的表现 三、PPD： 强阳性 阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗而阳性者,提示体内有活动性结核病灶 has active tuberculosis kitchen in body,四、胸部X线检查：诊断的主要依据 胸部正、侧位片 1. 原发综合征 ： 典型征象 ：哑铃状的双极阴影 2. 支气管淋巴结结核： 可分为三型 ：炎症型、结节型、微小型,五、胸部CT检查 适用于X线检查正常或疑诊的病人 优点 六、纤维支气管镜检查 主要适用于支气管内膜结核,原发型肺结核,好转,进展,恶化 (血行播散),吸收 硬结 钙化,原发灶扩大 空洞 原发灶扩大侵犯胸膜 结核性胸膜炎 支气管淋巴结肿大

5、肺不张 压迫支气管 阻塞性肺气肿 支气管内膜结核 支气管淋巴结周围炎 形成淋巴结-支气管瘘 干酪性肺炎,肺V ：全身粟粒型结核 肺A ：粟粒型肺结核,原发型肺结核转归,空洞,结核性胸膜炎,阻塞性肺气肿,干酪性肺炎,粟粒性肺结核,肺不张,治 疗（Treatment）,1. 抗结核治疗原则 早期、适量、联合 、规则、全程 、分段,(1)无明显症状的原发型肺结核： 方案: INH + RFP + PZA 强化治疗阶段 : 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 9月 3-6月 0-3月 总疗程： 1年 6-9月 3-6月 (2)活动性原发型肺结核: 方案: INH + RFP + PZA + SM 强化治

6、疗阶段 : 3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段: 9-15月 6月 3月 总疗程： 1-1.5年 9月 6月 3月,2.抗结核治疗方案：,3. 抗结核药物的副作用 ： 异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状 利福平 ：肝损害、胃肠道反应 吡嗪酰胺 ：肝损害、关节炎 链霉素：耳毒性、肾毒性 乙胺丁醇：球后视神经炎,总 结 (Summary),儿童时期结核病的特点(重点、掌握） 原发型肺结核 病理（熟悉、了解） 临床表现（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 转归（熟悉、了解） 治疗（熟悉、掌握）,结核性脑膜炎,（Tuberculous Meningitis）,结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中

7、枢神经系统的感染性疾病 是小儿结核病最严重的一个类型 常常是全身粟粒型结核的一部分 多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%,1 结脑是结核杆菌血行播散的结果 2 颅内隐匿病灶破溃 3 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延 原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成 脑实质、脑膜隐匿病灶 破溃,外伤、手术、疾病 (麻疹、百日咳 ),发病机理（ pathogenesis）,病 理（Pathology）,1. 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死。 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害: VII，III，VI等 3. 脑

8、实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现,4. 脑血管 早期： 急性动脉炎 中晚期： 动脉内膜炎,管腔闭塞,脑梗塞 脑软化灶,5. 脑积水,交通性脑积水,脑脊液回吸收减少,脑脊液循环通路受阻,阻塞性脑积水,脑萎缩,脑脊液生成增加,脉络膜充血,蛛网膜颗粒粘连,交通性脑积水,早期,中晚期,室管膜炎,Circulation of CSF,Choroid plexus (Site of CSF produce) Lateral ventricle Interventricular foramen Thrid ventricle Cerebral aqueduct (Aqueduct o

9、f Sylvius) Fourth ventricle Lateral foramina (foramina of Magendie) Medial foramen ( foramen of Luschka) Subarachnoid space over brain and spinal cord Arachnoid granulations (reabsorption into venous sinus blood),5. 脑积水,Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ven

10、tricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows) and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows).,6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等,临床表现(Clinical manifestations),一、早期（前驱期）约12周 1. 结核中毒症状（发热、纳差、乏力、盗汗、消瘦

11、） 2. 性格改变（嗜睡、少言、懒动；烦躁、激惹、脾气暴躁。） 3. 其他 ： 头昏、头痛、呕吐等 此时脑脊液已有改变,二、中期（脑膜刺激期）约12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害：VII，III，VI等 5. 植物神经功能紊乱 6. 其他：偏瘫，病理征+，腱发射亢进、浅反射减弱、肌张 力增高等。 此期脑脊液改变典型,临床表现(Clinical manifestations),三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差，恶病质 2.昏迷 3.频繁抽搐或持续抽搐 4.顽固性的低钠血症、低钾血症 低钠血症原因： 稀释性的

12、低钠血症 脑性失盐综合征 5.其他,临床表现(Clinical manifestations),结脑自然病程为34周,婴幼儿结脑的特点,1、起病急，急性高热，以惊厥为首发症状。 2、病情发展快、病情重。 3、颅内高压症状不明显。而表现为前囟饱满或 膨隆明显，颅骨缝裂开。 4、脑膜刺激征不典型。,实验室检查（Lab studies）,1. 脑脊液检查 （早期已有改变、是诊断的主要依据） 压力、外观 常规：白细胞数数十数百(50500106 /L)， 单核细胞为主。 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2. 胸部影像学检查 常规进行胸片、必要时胸部C

13、T。 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD,诊 断 (Diagnosis),一、病史：结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核史、 近期传染病史等 二、临床表现：起病缓慢、渐进发展 早期：结核中毒症状、性格改变 中期：颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害等 晚期：昏迷、频繁惊厥等 三、脑脊液 四、胸部影像学检查：多有结核病灶 五、脑CT或磁共振（MRI） 六、 PPD阳性。,鉴别诊断（Differential diagnosis）,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、隐球菌脑膜炎,Cryptococcus is a cause of meningitis, a common c

14、omplication in AIDS. The organisms are usually easy to demonstrate histologically. In this slide they are the circular-to-ovoid structures with thick capsules.,治 疗（Treatment）,一、一般治疗： 二、抗结核治疗： 1. 强化治疗阶段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月 最大剂量/日 0.3 0.45 0.75 0.75,2. 巩固治疗阶段： 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,治 疗（Treatment）,三、肾上腺皮质激素：常规使用 1. 作用 2. 药物： 地塞米松或强的松 3. 疗程： 812周 四、颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖 2. 肾上腺皮质激素 3. 利尿剂 ： 速尿,治 疗（Treatment）,五、脑积水的治疗： 1、乙酰唑胺 2、侧脑室穿刺引流: OMMAYA 储液囊 3、分流手术:VP分流术 六