中国下消化道出血诊疗指南2025版

中国下消化道出血诊疗指南2025版一、定义与分类下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding,LGIB）指Treitz韧带以下的消化道（包括小肠、结直肠、肛管）来源出血，占急性消化道出血的20%~30%，年发病率约为20~30/10万，住院患者病死率约为2%~4%。根据出血速度与临床表现分为：1.急性显性LGIB：短时间内出血≥1000ml或出现循环容量不足表现，表现为鲜红色血便、暗红色血便，可伴头晕、心悸、低血压等循环障碍症状；2.慢性隐性LGIB：粪便隐血试验阳性伴/不伴缺铁性贫血，无明显肉眼血便，多因筛查、贫血检查发现；3.慢性显性LGIB：反复间断发作肉眼血便，无明显循环障碍，病程超过48小时。根据出血部位分为：小肠出血（占LGIB的15%~25%）、结直肠肛管出血（占75%~85%）。二、病因流行病学LGIB病因谱具有年龄、地域差异，我国最常见病因依次为：结直肠肿瘤（25.8%）、痔疮肛裂（23.1%）、炎症性肠病（12.7%）、肠道憩室（10.2%）、血管性病变（9.4%，含Dieulafoy病变、血管畸形、小肠血管发育不良）、肠道息肉切除术后出血（6.5%）、感染性肠炎（5.3%）、缺血性肠病（4.1%）、其他（2.9%，含肛门直肠损伤、小肠间质瘤、Dieulafoy病变、系统性疾病累及肠道等）。年龄分层特征：<40岁患者以痔疮、肛裂、炎症性肠病、息肉为主；40~60岁以结直肠肿瘤、息肉、痔疮为主；>60岁以结直肠肿瘤、憩室出血、血管性病变、缺血性肠病为主。三、诊断流程与评估（一）初始病情评估与危险分层初始评估优先明确循环状态，按照“先止血稳循环，后找病因”的原则处理：1.初始评估内容：监测心率、血压、呼吸频率、意识状态、尿量，计算休克指数（心率/收缩压）：休克指数>1提示容量不足，>1.5提示重度休克。立即完善血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、交叉配血，检测乳酸水平（乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足，预后不良）。2.危险分层：推荐采用英国Blatchford评分改良版（ModifiedGlasgow-BlatchfordScore,MGBS）结合美国AOSEF评分进行分层：低危：MGBS≤3分，再出血风险<5%，可考虑门诊诊治；中危：MGBS4~8分，再出血风险10%~20%，需住院观察；高危：MGBS≥9分，再出血风险>30%，需收入重症监护病房，紧急干预。推荐对所有急性LGIB患者24小时内完成危险分层，避免低危患者过度住院，高危患者延误治疗。（二）定位与定性诊断1.判断出血部位来源：若鼻胃管抽吸无胆汁、无血液，排除上消化道出血；若抽吸液清亮仍不能完全排除十二指肠降段以远小肠出血，需进一步影像学或内镜检查。2.结肠镜检查：是急性显性LGIB病因诊断的一线检查，诊断准确率达80%~95%，推荐对于血流动力学稳定的急性LGIB，发病后24小时内行急诊结肠镜检查，可显著提高出血病因检出率，同时可完成内镜下止血。检查前推荐聚乙二醇电解质散进行肠道准备，重度血流动力学不稳定患者可选择床旁肠道准备后完成检查。对于肛门直肠病变（痔疮、肛裂），可先行肛门指诊及肛门镜检查明确。3.胃镜检查：约10%~15%表现为血便的消化道出血来源于上消化道，若结肠镜未发现出血灶，需排除上消化道来源，必要时完善胃镜检查。4.小肠出血检查路径：结肠镜未发现出血灶的LGIB，考虑小肠来源，推荐首选胶囊内镜（CE），诊断准确率为60%~80%，推荐出血活动期（出血>0.5ml/min）检查敏感性更高；对于胶囊内镜阳性、需要干预治疗者，行气囊辅助小肠镜（BAE）检查，可同时完成活检及内镜下止血，诊断准确率达75%~90%。对于怀疑小肠肿瘤、胶囊内镜禁忌（胃肠道梗阻）者，首选CT小肠成像（CTE）或磁共振小肠成像（MRE），对小肠占位性病变诊断准确率达85%以上。5.影像学检查：CT血管造影（CTA）：推荐用于血流动力学不稳定、无法耐受内镜检查、内镜未发现出血灶的活动性出血，敏感性为70%~90%，特异性为90%以上，可检出0.5ml/min以上的活动性出血，同时明确出血位置、毗邻关系，推荐出血活动期尽早完成。数字减影血管造影（DSA）：属于有创检查，兼具诊断与治疗价值，可检出0.3~0.5ml/min的活动性出血，对于CTA提示出血部位、需要栓塞治疗者直接行DSA检查。核素扫描：敏感性较高，可检出0.1ml/min的活动性出血，但定位准确性较低（约60%~70%），仅推荐用于间歇性出血、其他检查阴性的可疑LGIB。6.隐匿性LGIB诊断：首先完善胃镜+结肠镜检查，若均为阴性，合并缺铁性贫血者，推荐胶囊内镜或小肠CTE检查，若发现阳性病灶行小肠镜活检明确；无缺铁性贫血的粪隐血阳性患者，优先筛查结直肠肿瘤，根据年龄、风险决定是否进一步小肠检查。四、治疗原则与方案（一）初始支持治疗1.容量复苏：对于循环容量不足患者，首选晶体液（复方氯化钠、等渗生理盐水）快速输注，合并低血压或休克者，尽早建立双静脉通路，重度出血（血红蛋白<70g/L）输注红细胞，目标维持血红蛋白>70g/L，对于合并冠心病、老年患者，可适当提高目标至80~90g/L。2.凝血功能纠正：凝血酶原时间延长>1.5倍正常值上限或INR>1.5，推荐输注新鲜冰冻血浆；血小板<50×10^9/L，输注血小板；服用维生素K拮抗剂的患者，INR>2.0，可予维生素K或凝血酶原复合物纠正。3.抗栓药物管理：推荐对所有服用抗血小板/抗凝药物的患者进行出血与血栓风险评估：低血栓风险（阿司匹林一级预防、CHA₂DS₂-VASc评分≤2分非瓣膜病房颤）：出血控制后停用抗栓药物7~10天评估，无需重启者可停药；高血栓风险（冠状动脉支架植入术后12个月内、CHA₂DS₂-VASc评分≥2分非瓣膜病房颤、机械瓣膜置换术后）：推荐出血控制后3~5天重启抗栓治疗，优先选择阿司匹林联合P2Y12抑制剂，根据出血情况调整剂量，不推荐常规停用所有抗栓药物，栓塞风险高于再出血风险者，可改用低分子肝素桥接治疗。（二）药物治疗1.静脉用止血药物：不推荐常规使用氨甲环酸等止血药物，对于合并凝血功能障碍、出血广泛无法内镜/介入止血者，可短期使用氨甲环酸（1g静脉滴注，每日2次），疗程不超过3天，注意血栓风险。2.生长抑素及其类似物：对于不明原因活动性LGIB、内镜介入术前，可经验性使用，可降低肠道血流量，推荐生长抑素首剂250μg静脉推注，随后250μg/h持续静脉泵入，疗程3~5天，对于血管性出血、憩室出血有一定辅助止血效果。3.局部药物喷洒：内镜下止血时，可予1:10000肾上腺素盐水黏膜下注射，浓度不超过1:10000，每次注射量5~20ml，收缩血管止血，多用于辅助止血。此外，可喷洒去甲肾上腺素盐水、凝血酶等，多用于渗血性病变止血。（三）内镜下止血内镜下止血是LGIB首选止血方式，止血成功率达85%~95%，根据不同出血病因选择止血方式：1.痔出血：I~II度痔出血首选硬化剂注射治疗（聚桂醇、明矾溶液），止血成功率90%以上；III~IV度脱垂伴出血，可选择套扎治疗，复发率低于硬化剂。2.息肉切除术后迟发性出血：对于喷射性出血采用止血夹夹闭，渗血采用热凝（氩离子凝固术APC、高频电凝）或止血钳烧灼，直径>1cm的残端出血，联合肾上腺素注射+止血夹治疗，止血成功率达95%以上。3.憩室出血：盲肠、右半结肠憩室出血多见，活动性渗血采用APC热凝，喷射性出血采用止血夹夹闭或尼龙圈结扎，止血成功率达80%~90%。4.血管性病变出血：血管发育不良、Dieulafoy病变出血，首选APC热凝止血，对于直径>2mm的血管，联合止血夹夹闭，小肠血管病变可经气囊小肠镜完成止血。5.炎症性肠病出血：活动期溃疡出血，以内科药物控制炎症为主，局部可予肾上腺素注射、APC止血，大出血内镜止血失败需外科或介入干预。（四）介入栓塞治疗介入栓塞治疗适应证：①内镜止血失败的活动性LGIB；②血流动力学不稳定无法耐受内镜检查；③内镜无法到达的小肠出血；④手术后吻合口出血。止血成功率达75%~90%，推荐采用超选择性插管栓塞，尽量栓塞出血血管主干，保留侧支循环，降低肠缺血坏死风险（发生率<5%），对于高龄、合并基础疾病无法耐受手术者，可作为首选止血方式。（五）外科手术治疗适应证：①经内镜、介入止血失败，持续性出血危及生命；②明确病因合并需手术处理的病变（如结直肠肿瘤、复杂憩室、肠道坏死穿孔）；③反复出血病因不明，危及生命，可术中内镜联合探查明确出血部位后切除。急诊手术死亡率约为5%~15%，推荐术前尽可能明确出血部位，避免盲目切除肠道，降低术后再出血风险。对于高龄、高危患者，优先选择内镜/介入止血，病情稳定后再行择期手术，降低手术风险。（六）不同病因LGIB的特异性治疗1.结直肠肿瘤出血：急性出血控制后，限期行肿瘤根治性切除，对于无法根治的晚期肿瘤，可内镜下止血、介入栓塞控制出血，联合全身抗肿瘤治疗。2.憩室出血：90%的憩室出血经保守治疗、内镜止血可停止，反复发作者可行手术切除病变肠段。3.炎症性肠病出血：活动期溃疡性结肠炎需予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂控制炎症，重度大出血经内科治疗无效需急诊手术。克罗恩病合并狭窄、大出血，需手术切除病变肠段。4.缺血性肠病出血：多数为轻度，经保守治疗（补液、扩血管、抗感染）可缓解，若合并肠坏死、穿孔、持续性大出血，需急诊手术切除坏死肠段。5.小肠血管发育不良出血：反复出血者可经小肠镜内镜下APC止血，多发病变无法内镜处理者，可予沙利度胺（100~150mg/d口服）维持治疗，可降低再出血发生率，有效率达60%~70%，注意周围神经病变、致畸等不良反应。6.肛门直肠良性病变出血：痔疮肛裂出血优先局部药物（痔疮膏、栓剂）、饮食调整保守治疗，无效者选择硬化剂注射、套扎或手术治疗。五、复发预防与随访1.止血成功后，针对病因进行病因治疗是预防再出血的核心：结直肠息肉需完整切除，肿瘤尽早根治性治疗，炎症性肠病维持缓解，血管性病变反复发作者可予内镜序贯治疗或药物维持。2.再出血风险分层随访：低危患者（良性病变完整治疗，无基础疾病），1~2年随访一次粪隐血，根据年龄完成结直肠癌筛查；中高危患者（肿瘤术后、血管病变、炎症性肠病），术后3~6个月复查内镜，之后每年随访一次，连续2年无复发可延长至2~3年一次。3.抗栓药物再出血预防：对于需长期服用抗栓药物的患者，优先选择小剂量阿司匹林，合并胃肠道损伤风险者，预防性使用质子泵抑制剂，可降低消化道出血风险30%~50%。4.不明原因LGIB：经现有检查未发现病因，出血停止者，每6~12个月随访症状、血常规、粪隐血，若再次出血及时重复内镜或影像学检查，约70%不明原因LGIB随访3年内可明确病因。六、特殊人群处理1.老年LGIB：老年患者合并基础疾病多，抗栓药物使用率高，病因以肿瘤、憩室、血管病变多见，初始复苏需避免容量过负荷，目标血压可略低于年轻患者，优先选择内镜止血，病情不稳定者选择介入栓塞，降低