糖尿病慢性并发症诊疗中国指南（2026 版）

糖尿病慢性并发症诊疗中国指南（2026版）1总论与流行病学现状及防治策略随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，糖尿病已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。据最新流行病学数据显示，我国成年人糖尿病患病率持续攀升，而糖尿病慢性并发症作为导致患者致残、致死的首要原因，其防治形势尤为严峻。糖尿病慢性并发症主要包括微血管并发症（如糖尿病肾脏病变、视网膜病变）和大血管并发症（如心脑血管疾病、下肢血管病变），以及神经病变。这些并发症往往起病隐匿，进展缓慢，但一旦进入临床晚期，病情常不可逆转，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。本指南在既往版本的基础上，结合近年来国际国内循证医学证据的更新，特别是针对新型降糖药物在心肾保护方面的获益证据，对糖尿病慢性并发症的筛查、诊断、治疗及管理流程进行了全面优化和升级。核心防治策略强调“早筛查、早诊断、早干预、综合达标”的十字方针，倡导以患者为中心的多学科协作诊疗模式（MDT），旨在通过全程化管理，延缓并发症的发生发展，改善患者预后，提高生活质量。在综合管理层面，指南再次强调了降糖、降压、调脂及抗凝治疗的重要性，并指出了生活方式干预是贯穿治疗始终的基础措施。对于血糖控制目标，应遵循个体化原则，对于年轻、病程短、无严重并发症的患者，建议糖化血红蛋白（HbA1c）控制在一般水平（<7.0%）；而对于老年、病程长、有严重低血糖史或伴有严重心血管疾病的患者，则应适当放宽控制目标，以避免低血糖带来的风险。1.1并发症筛查频率与路径为了确保并发症在早期阶段被发现，建立标准化的筛查路径至关重要。所有2型糖尿病患者在确诊时即应进行并发症筛查，1型糖尿病患者在确诊5年后开始筛查，此后应定期随访。筛查项目建议筛查频率筛查目标与意义异常值界定（参考）尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)每年至少1次早期发现糖尿病肾脏病变UACR≥30mg/g估算肾小球滤过率每年至少1次评估肾功能分期eGFR<60ml/min/1.73m²眼底检查每年1次（无视网膜病变者）早期发现糖尿病视网膜病变任何微血管瘤、出血、渗出足部检查（10g尼龙丝试验等）每年1次早期发现周围神经病变及足病风险10g单丝感觉缺失颈动脉超声每年1次（高危人群）评估大血管动脉粥样硬化斑块IMT增厚或斑块形成心电图每年1次发现心肌缺血或心律失常ST-T改变、病理性Q波2糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。2026版指南对DKD的诊断标准进行了进一步细化，强调基于eGFR下降和尿白蛋白排泄异常的临床诊断，不再单纯依赖病理活检，但对于诊断困难或鉴别诊断困难者，肾穿刺病理检查仍是金标准。2.1诊断与分期DKD的诊断的确立需排除非糖尿病肾脏疾病（NDKD）。当出现以下情况时，应高度怀疑NDKD：无糖尿病视网膜病变、eGFR迅速下降、蛋白尿突然增多或出现肾病综合征、尿沉渣可见红细胞管型等。指南推荐采用CKD-EPI方程计算eGFR，并结合KDIGO的CKD分期系统进行风险分层。同时，根据UACR水平将蛋白尿分为正常（<30mg/g）、微量白蛋白尿（30-300mg/g）和大量白蛋白尿（>300mg/g）。CKD分期描述eGFR(ml/min/1.73m²)治疗与监测重点1期肾功能增高或正常伴肾损伤≥90严格控制血糖、血压，监测尿蛋白2期肾功能轻度下降60-89同上，评估药物肾脏安全性3a期肾功能轻中度下降45-59调整药物剂量，关注电解质3b期肾功能中重度下降30-44多学科协作，准备肾脏替代治疗评估4期肾功能重度下降15-29综合管理，延缓进入透析5期肾衰竭<15准备肾脏替代治疗（透析/移植）2.2治疗措施更新DKD的治疗强调多因素综合干预。在生活方式方面，推荐低盐、低蛋白饮食，对于非透析的DKD患者，蛋白质摄入量应控制在0.8g/(kg·d)左右。降糖药物选择：指南明确推荐，对于合并DKD的糖尿病患者，无论血糖水平如何，均应优先考虑具有肾脏保护证据的药物。SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：大量循证医学证据证实，SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净等）除了降糖外，还具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，可显著降低蛋白尿并延缓eGFR下降。建议在eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者中使用。GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）：部分GLP-1RA药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）也被证实可降低蛋白尿及心血管事件风险，可作为SGLT-2抑制剂的联合用药选择。血压控制：控制高血压是延缓DKD进展的关键。指南推荐DKD患者血压控制目标为<130/80mmHg。首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素II受体拮抗剂），这两类药物不仅能降压，还能减少尿蛋白。用药期间需监测血钾和肾功能，若eGFR下降幅度超过30%或血钾升高，需停药或减量。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂：对于已经使用最大耐受剂量的ACEI/ARB但仍存在大量蛋白尿的患者，指南建议加用非奈利酮，以进一步延缓肾病进展。3糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变是工作年龄段人群致盲的首要原因。高血糖通过多条代谢通路损伤视网膜微血管，导致微血管瘤、出血、渗出、新生血管形成等病理改变。3.1分级诊断标准指南继续沿用国际临床分级标准，将其分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。同时，特别强调了糖尿病黄斑水肿（DME）的诊断，因为DME是导致视力下降的常见原因，可存在于DR的任何阶段。病变严重程度散瞳眼底检查所见特征治疗建议与随访频率无明显视网膜病变无明显异常每年1次筛查轻度NPDR仅有微血管瘤每年1次筛查，控制危险因素中度NPDR微血管瘤、出血、硬性渗出（轻中度）每3-6个月复查1次重度NPDR出现四个象限的视网膜出血、静脉串珠改变、IRMA转诊眼科，考虑行全视网膜光凝（PRP）增殖期（PDR）出现新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血立即转诊，必要时行抗VEGF或手术治疗糖尿病黄斑水肿（DME）黄斑区视网膜增厚或硬性渗出环根据是否累及中心凹决定是否抗VEGF治疗3.2规范化治疗策略全身治疗：良好的血糖、血压和血脂控制是DR治疗的基础。UKPDS等研究证实，强化降糖可显著降低DR发生和进展风险。局部治疗：激光光凝治疗：全视网膜光凝（PRP）是治疗高危PDR和部分严重NPDR的经典方法，通过破坏缺血视网膜，减少新生血管生长因子的产生，从而消退新生血管。抗VEGF药物治疗：目前，玻璃体腔注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、阿柏西普等）已成为治疗DME的一线方案，也可作为PDR手术前的辅助治疗，能显著减轻黄斑水肿，提高视力。手术治疗：对于发生不吸收的玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重并发症的患者，需行玻璃体切割术。指南特别强调，DR的筛查和诊疗应依托分级诊疗体系。基层医疗机构负责初筛和轻中度患者的随访，而中重度NPDR、PDR及DME患者应转诊至上级医院眼科进行专科治疗。4糖尿病神经病变糖尿病神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，病变范围广泛，可累及中枢神经和周围神经，其中以远端对称性多发性周围神经病变（DSPN）和自主神经病变最为常见。4.1远端对称性多发性周围神经病变（DSPN）DSPN通常表现为肢体末端（手套、袜套样）的麻木、疼痛、感觉异常。诊断主要依据临床症状和体征，结合神经传导速度（NCS）检查。筛查方法：指南推荐每年进行一次简单的筛查，包括10g尼龙丝试验（评估压力觉）、128Hz音叉试验（评估振动觉）、针刺痛觉及温度觉。评估项目操作方法临床意义10g尼龙丝试验将尼龙丝垂直压于受检部位皮肤，施力使其弯曲1秒无法感知者提示存在大纤维神经病变，是足溃疡的高危因素128Hz音叉试验将振动的音叉置于骨突部位（如大脚趾基底部）患者感知振动时间较检查者明显缩短提示振动觉减退踝反射叩击跟腱观察足跖屈反应消失提示神经反射弧受损疼痛管理：DSPN常伴有神经病理性疼痛，严重影响患者睡眠和生活质量。指南推荐采用“阶梯式”镇痛方案。一线药物：普瑞巴林、加巴喷丁或度洛西汀。这些药物能有效缓解神经痛，需注意滴定剂量及药物不良反应（如头晕、嗜睡）。二线药物：5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林）或三环类抗抑郁药（如阿米替林），但因后者的心脏毒性和抗胆碱能副作用，老年患者需慎用。局部治疗：辣椒素贴片或利多卡因贴片可用于局限性疼痛。4.2糖尿病自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变（CAN）是严重的自主神经病变，表现为静息时心率增快（>90次/分）、直立性低血压、无痛性心肌梗死等，是预测心血管死亡率的重要指标。诊断标准：依据Ewing试验，包括深呼吸心率差、瓦氏动作反应指数、卧立位血压差、握持试验等。若存在两项及以上异常即可诊断。治疗策略：目前尚无特效疗法能逆转神经病变，治疗重点在于控制血糖、缓解症状及对症支持治疗。针对直立性低血压，建议患者缓慢改变体位，增加水和盐的摄入，必要时穿弹力袜或使用米多君等药物。5糖尿病下肢血管病变与足病糖尿病下肢血管病变（LEAD）主要指下肢动脉粥样硬化性病变（PAD），是导致糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的独立危险因素。糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，花费巨大。5.1下肢血管病变（LEAD）的筛查与诊断LEAD在早期常无症状，随着病情进展可出现间歇性跛行、静息痛，严重者出现肢体坏疽。指南建议所有50岁以上的糖尿病患者，以及伴有吸烟、高血压、血脂异常等危险因素的年轻患者，均应接受LEAD筛查。踝反射指数（ABI）：是诊断LEAD最常用、无创且有效的方法。计算公式为踝部收缩压与肱部收缩压之比。ABI≤0.90：诊断LEAD。0.91<ABI<1.10：正常。ABI>1.30：提示下肢动脉钙化（不可压缩），需进一步行趾臂指数（TBI）或血管影像学检查。对于间歇性跛行患者，建议进行平板运动试验以评估运动功能。对于需要进行血运重建评估的患者，推荐进行CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），数字减影血管造影（DSA）仍是血运重建术前评估的金标准。5.2糖尿病足的分级与处理糖尿病足的治疗强调多学科协作（MDT），涉及内分泌科、血管外科、骨科、创面修复科、感染科等。Wagner分级法：仍是临床常用的糖尿病足严重程度分级标准。Wagner分级分级描述治疗策略重点0级有发生足溃疡危险因素，但无溃疡加强宣教，预防性处理胼胝、嵌甲1级皮肤表面溃疡，无感染清创、减压、选用合适敷料2级较深溃疡，常伴软组织炎，无脓肿或骨髓炎清创、抗感染（经验性+目标性）、改善血供3级深部溃疡，伴脓肿或骨髓炎广泛清创、引流、强效抗感染、评估是否截肢4级局限性坏疽（趾、足跟等）评估血管条件，血运重建，坏死组织切除5级全足坏疽广泛截肢（如膝上或膝下截肢）综合治疗措施：1.减压治疗：彻底清除患足的机械性压力是创面愈合的关键。推荐使用全接触石膏支具（TCC）或特制矫形鞋。2.创面处理：采用“TIME”原则（Tissue组织坏死、Infection感染、Moisture湿度、Edge边缘）。定期彻底清创，去除坏死组织和细菌；根据创面渗出情况选择湿性愈合敷料；生物工程皮肤替代物可用于难治性创面。3.血管重建：对于缺血性足病，应尽快评估血管状况。若ABI<0.5或影像学证实有严重狭窄，应行血管腔内介入治疗（球囊扩张、支架植入）或外科旁路手术，以恢复血流灌注。4.感染控制：糖尿病足感染常为多重细菌感染。在细菌培养结果出来前，应根据感染严重程度经验性选择覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素，之后根据培养结果降阶梯治疗。6心血管并发症与综合风险管理心血管疾病（CVD）是2型糖尿病患者的主要死亡原因，包括冠心病、心力衰竭、脑卒中等。2026版指南进一步强化了“泛血管”管理的理念，即对全身动脉粥样硬化进行系统性评估和干预。6.1心血管风险评估指南推荐使用中国人群特定的心血管风险预测模型对糖尿病患者进行10年心血管风险分层。极高危组包括已有CVD病史或靶器官损害（如DKD、DR）的患者；高危组则包括病程长、伴有多种危险因素的患者。6.2调脂治疗血脂异常，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是动脉粥样硬化的核心驱动因素。风险等级LDL-C控制目标首选药物极高危<1.4mmol/L(且较基线降低幅度≥50%)他汀类药物（高强度）高危<1.8mmol/L(或较基线降低幅度≥50%)他汀类药物（中等强度）低/中危<2.6mmol/L他汀类药物（中等强度）若他汀类药物不能达标，建议联合使用依折麦布。对于极高危患者，经他汀+依折麦布治疗后仍不达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂。甘油三酯（TG）升高（≥5.6mmol/L）时，为预防急性胰腺炎，应首先使用贝特类药物。6.3抗血小板治疗抗血小板治疗是二级预防的关键。二级预防（已有CVD病史）：推荐长期服用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防。若对阿司匹林过敏或不耐受，可用氯吡格雷替代。一级预防（无CVD病史）：指南态度趋于保守。对于高危（如年龄>50岁，且合并至少一项其他危险因素如高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿）且出血风险不高的患者，可考虑使用小剂量阿司匹林进行一级预防。6.4心力衰竭的防治糖尿病是心力衰竭的独立危险因素。对于合并心力衰竭（特别是射血分数降低的心力衰竭，HFrEF）的糖尿病患者，指南强烈推荐使用SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）。这类药物已被证实能显著降低心衰住院率和心血管死亡率。此外，ACEI/ARB（或ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂也是心衰治疗的基石药物。7特殊人群的并发症管理7.1老年糖尿病患者老年糖尿病患者并发症发生率高，且临床表现往往不典型。在管理上，应重点关注功能状态的维持和生活质量的提高，而非单纯的生化指标达标。筛查：应特别注意认知功能、跌倒风险、营养不良及抑郁症的筛查。治疗目标：血糖控制目标应高度个体化。对于健康状态良好的老年患者，HbA1c可控制在7.0%-7.5%；对于合并多种疾病、预期寿命有限的患者，HbA1c可放宽至8.0%-8.5%甚至更高，以严防低血糖。用药安全：避免使用强效、长效的磺脲类药物，慎用可能导致体位性低血压的药物。7.2儿童与青少年糖尿病虽然1型糖尿病在儿童中占主导，但随