医疗机构血液透析室监督检查表

1、.医疗机构血液透析室的监督检查内容单位： 检查时间：一、血液净化室（中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。 （ ）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上生行政部门审批后准入。( )3、 血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。 （ ）2、 血液净化室（中心）结构布局1.血液净化室（中心） 应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。（ ） 2.是否必须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活

2、区、水处理间、配液间、清洁库房；（ ） 半清洁区：透析准备室（治疗室） （ ）污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 ( )3.医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心） （ ）4.是否设立候诊室。( ) 患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。5.是否设立更衣室。工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室（ ）6.是否设立接诊区。 （ ）7.透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。 ( )是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。（ ）是否每一个透析单元有电源插座

3、组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。（ ）是否具备双路电力供应。 （ ）是否配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品） 抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器） （ ）8. 水处理间: 水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上。设置地漏。水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。置处应有水槽。水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。 9、 是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。 （）10、 是否设置污物处理室。 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放。（ ）三

4、、血液净化室（中心）管理规程1、 是否制定详细的各项规章制度，包括医疗制度、（ ）护理制度、（ ）病历管理制度、（ ）消毒隔离制度、（ ）人员培训制度、 （ ）水处理间制度、（ ）库房制度、（ ）透析液配制室制度、（ ）复用室制度、（ ）设备维护制度及各种应急预案制度（ ）等。2、 血液净化中心感染控制的管理要求： 清洁区是否每日进行有效的空气消毒。（ ）每次透析结束后是否更换床单。（ ）对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面是否进行擦洗消毒。（ ）物品表面细菌数 10cfu/cm2 。（ ）乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析（ ）是否配备专门的透析操作用品车。（

5、）护理人员相对固定。（ ） 新入血液透患者是否进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病染的相关检查（ ）对于 HBsAg、 HBsAb 及 HBcAb 均阴性的患者是否建议给予乙肝疫苗的接种。 （ ）对于HBV 抗原阳性患者是否进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测； （ ）对于 HCV 抗体阳性的患者，是否进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。 （ ）是否每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和 HIV 感染指标。 （ ）透析管路预冲后是否必须 4 小时内使用，否则要重新预冲。 （ ）是否严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。 （ ）透

6、析废水是否排入医疗污水系统。 （ ）废弃的一次性物品是否按规定处理。 （ ）四、感染控制监测 1、 是否每月对透析室空气、 物体、 机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。（） 2、 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者， 如病毒检测阴性， 是否在 1 3 月后重复检测病毒标志物。 （ ）3、 工作人员是否掌握和遵循血液净化室 (中心）感染控制制度和规范。 （ ）4、 是否对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。 （ ）5、 是否对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。 （ ）6、 血液透析室（中心）是否对发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病

7、按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。 （ ）五、血液净化治疗专业人员资格1、 血液净化室（中心）是否配备具有资质的医生、护士。 （ ）2、透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。 （ ）3、护士配备是否根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责56 台透析机的操作及观察。 （ ）4、20 台以上透析机的血液净化室 （中心） 应至少配备专职工程技术人员名。 （ ） 20 台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。 （ ）5. 是否有透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求； （ ）6.是否有设备运行情况的登记。 （ ）六、血液

8、净化感染控制操作规程1、 是否应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 （ ）2、是否配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。 （ ）3、乙型肝炎和丙型肝炎患者是否分区分机进行隔离透析。 （ ）感染病区的机器是否用于非感染病患者的治疗。 （ ）3、 护理人员是否相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 （ ）5、 感染患者使用的设备和物品如病历、 血压计、 听诊器、 治疗车、 机器等是否有标识。 （ ）6、 HIV 阳性患者是否建议到指定的医院透析或转腹膜透析。 （ ）7、是

9、否对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、 丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。 （ ）8、对于阳性患者是否进一步行肝功能指标的检测；保留原始记录（ ）9、 签署透析治疗知情同意书。 （ ）七、透析机消毒1、 透析机器外部消毒：每次透析结束后， 应对透析机外部进行500mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 （ ）机器内部消毒：每日透析结束时是否对机器内部管路进行消毒，并登记。 （ ）八：是否存在复用（ ）九、水处理系统及水质量控制1、水处理间是否保持干燥，水、电分开。 （ ）2、是否每半年对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成

10、。 （ ）3、水处理设备是否有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 （ ）4、每一台水处理设备是否建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。 （ ）5、水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需是否按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。 （ ）石英砂过滤器根据用水量每周反洗 12 次。一般每年更换 1 次。 （ ）活性炭过滤器反洗的周期为 1 2 次 /周，建议每年更换 1 次。（ ）树脂软化器阳离子交换树脂一般每 12 年更换 1 次。 （ ）再生装置其再生周期为每 2 天再生 1 次。 （ ）精密过滤器过

11、滤精度为 510m，一般 2 个月更换 1 次。 （ ）反渗透膜每 2 3 年更换 1 次。 （ ）6、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。 （ ）7、是否做好维护保养记录。 （ ）8、透析用水的水质监控 （ ）电导率每日监测，正常值约 10s/cm。（ ）纯水的 pH 值每日监测，应维持在 5 7 的正常范围。 （ ）细菌培养应每月 1 次，要求细菌数 200 cfu/ml ；（ ）采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每 3 个月 1 次，要求细菌数 200 cfu/ml ，内毒素 2 EU/ml；

12、每台透析机每年至少检测 1 次。（ ）化学污染物情况至少每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次（ ）十、血液净化设备的维护及保养1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 （ ）2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录， 每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。 此项工作由机器的生产厂家或本单位专业技师完成。 （ ）3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。 （ ）4、每个月应该对设备消毒剂进行检测， 包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。 （ ）5、操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布， 擦拭机箱的外部表面和带有底轮