病理生理学：弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),【Change of basic pathology 】 Key change 凝血酶大量产生，引起凝血-抗凝血功能平衡紊乱。 This fine homeostatic balance of controlled thrombin generation is lost in DIC.,DIC是指各种原因引起大量促凝物质入血， 使凝血系统被 激活，凝血酶增多，导致微血管中广泛微血栓形成，并继发纤 维蛋白溶解亢进的病理过程。 DIC represents a continuum in cl

2、inical - pathologicalseverity, characterised by the increasing loss of localisationor compensated control in intravascular activation of coagulation. It is characterized by the activation of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which r

3、esults in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues.,一、概念（Concept）,Concept,Pathological features Bleeding、Shock、MODF、Microangiopathic hemolytic anemia,2. Triggering factor 所谓的触发因素是指按DIC的发病机制进行分类。 组织损伤； VEC损伤； 细菌内毒素； 抗原抗体(IC)复合物； 蛋白水解酶类； 颗粒或胶体物质； 病毒或其它病原微生物 其它因素导致DIC。,Cause,AT, TFP

4、I,（-）,Blood coagulation,Blood coagulation,Protein C system PC系统是由PC、血栓调节蛋白（TM）、PS和PC抑制物（PCI） 等组成的一个凝血抑制系统。,Blood coagulation,凝血系统异常激活 （Activation of Coagulation System） 纤溶系统失调 （Fibrinolytic Function Maladjustment）,四、DIC发病机制 （Pathogenesis of DIC）,Pathogenesis,TF广泛存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。,Pathogenes

5、is,直接途径,间接途径,Other thromboplastic materials entering the blood 恶性肿瘤（Malignancy tumours） 严重出血性胰腺炎（Severe pancreatitis） 毒蛇咬伤（Snake bites）,Pathogenesis,凝血酶 + VEC表面TM结合 PC APC 抗凝和促纤溶作用 微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能 继发性低凝状态 出血,Pathogenesis,五、影响DIC发生发展的因素 （Predisposing factors to DIC）,单核巨噬细胞的功能受损 严重的肝功能损伤 血液的高凝状态

6、微循环障碍 机体纤溶系统功能状态,Predisposing factors,清除活化的凝血因子,Predisposing factors,Predisposing factors, 凝血系统激活； 活化的凝血因子清除减少； 微循环内血流缓慢、淤滞、RBC聚集、血小板粘附聚集； 血管舒缩反应障碍，有利于Fbn的沉积和微血栓形成。,Disorder of microcirculation,Predisposing factors,六、DIC的临床表现 Consequences of DIC,Consequences,Consequences,Bleeding mechanisms,DIC患者出血部

7、位分布（%） 部位 百分率（%） 部位 百分率（%） 皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24 胃肠道出血 50 粘膜出血 20 伤口面出血 46 阴道出血 10 血尿 32 鼻出血 9 血肿 26 眼底出血 7,Consequences,Bleeding mechanisms,Consequences, 纤维蛋白（原）降解产物的形成 Production of fibrin degradation products Pln生成后，可水解Fg/Fn，裂解出FgDP、FbDP。 【FDPs抗凝血机制】 X、Y片段与FM结合，阻止FM交联成可溶性Fbn； Y、E有抗凝血酶作用； D对FM交联聚集有抑制作

8、用； FDP具有抑制血小板的粘附和聚集。 血管损伤（Vascular damage） 微血栓 微血管缺血缺氧 微血管损伤 出血,Consequences, Microthromobus blood returning to heart DIC bleeding blood volume Bradykinin,histamine vasodilation blood pressure FDP can increased to dilates vessels that cause hypotension Heart function(心肌缺血、缺氧、肺动脉高压、酸中毒) cardiac outpu

9、t blood pressure 临床表现：肢端发冷、青紫、少尿和血压下降, 以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。,Shock mechanisms,Consequences,Consequences,七、DIC的分期和分类 1分期： 高凝期 实验室检测: CT缩短、PT缩短、TT正常、复钙时间缩短、 血小板黏附性增加。, 继发性纤溶亢进期 实验室检测：血小板减少、Flg减少、 CT延长、PT延长、 TT延长、复钙时间延长、Plg减少、 3P实验（+）、D-二聚体（+）。, 消耗性低凝期 实验室检测：血小板减少、Flg减少、 CT延长、PT延长、 TT延长、复钙时间延长。,CT：全血凝固时间；

10、PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间。,1. 3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验） (Plasma protamine paracoagulation test) 【检查目的】 通过检测血浆中X-FM的量，判断继发性 纤溶的亢进程度。 【检测原理】 鱼精蛋白与X-FM片段中X结合 FM与X片段分离 血浆凝固 FM相互聚合,2D-二聚体检查(Detecting D-dimer) 【检查目的】通过血浆中D-二聚体检测，判断微血栓的存在。 【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。 微血栓(DIC)形成的标志性检测指标。 反映继发性纤溶亢进的重要指标。 【检测原理】 纤溶酶 分解Fbg 产物不含D-二

11、聚体 分解溶性FM 产物不含D-二聚体 稳定的纤维蛋白纤维（微血栓） 产生D-二聚体 （可溶性FM两端D区与其相邻FM的D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝）,2分型 （1）按DIC发生快慢分型 急性型（DIC可在数小时或12天内发病） 临床表现：休克和出血为主，病情迅速恶化；分期不明显，实验室 检查明显异常。 慢性型 （病程长，机体有一定的代偿能力） 临床表现：如患者Mo-M系统功能较健全时，临床表现较轻、不明 显，常以某器官功能不全为主要表现，在一定条件下，可转为急性型。 亚急性型（在数天内渐形成DIC） 临床表现：介于急性与慢性之间。常见恶性肿瘤转移、宫内死胎。,（2）按DIC的代偿情况分型

12、失代偿型(Decompensate) 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。 实验室检测：血小板和Fbg等凝血因子明显减少。 代偿型(Compensate) 特点：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡。 实验室检测：常无明显异常。 过度代偿型(Hypercompensate) 特点：机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速， 甚至超过消耗。 实验室检测：Fbg等凝血因子暂时性升高。,【产科意外诱发发生DIC机制】 羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、TF和类血小板因子作用， 具有较强促凝作用，可以激活因子引起血凝激活凝血系统。 产后感染：子宫内具有凝血活性的TF进入血液，导致DIC。

13、宫内死胎：死胎也能释放组织因子入血启动外源性凝血系统。,正常内皮细胞,分泌抗凝纤溶物质,抗凝作用,内皮细胞损伤,分泌组织因子和凝血因子等,促凝血作用,Diagnostic Criteria （一）临床表现 1存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病 2有下列两项以上表现。 （1）多发性出血倾向。 （2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。 （3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。,（二）实验室检查 1主要诊断指标：有下列3项以上异常： （1）血小板数低于100109L或呈进行性下降（肝病DIC时血小板数低于50109L）。 （2

14、）血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降（肝病DIC时1g/L以下）。 （3）3P试验阳性或血浆FDP20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)； （4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。 （5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。,Treatments 一、去除病因(etiological treatment) 去除和控制病因，DIC才可能治愈。 二、抗凝治疗 (anti-coagulate treatment) 1. 肝素 (heparin treatment),加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、 适应证

15、：严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；慢性及亚急性DIC 禁忌证 ：颅内或脊髓内出血；伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；肝病并DIC；DIC后期，以纤溶为主者； 首次剂量 1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1，疗程一般1-2天； 预防DIC，剂量宜小，0.25-0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次； 治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测; 如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg。,三、血液及凝血因子的补充 (coagulate fac

16、tors supplement) 出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充； 输纤维蛋白原，每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L； 输凝血酶原复合物； 输血小板悬液； 注射维生素K140mg/d，以供维生素K依赖凝血因子合成 与小量肝素并用。 四、纤溶抑制剂 (inhibitors application) 应用于DIC晚期，可同时并用小剂量肝素。 五、其他治疗 (others) 积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。,病例分析,患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油、腹胀。5天来上述症状加重，全身发黄而来院求治

17、。 体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染。肝脏肿大，质软。实验室检查：血红蛋白100g/L,白细胞3.9X109/L,血小板120 X109/L 入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第10天腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50 X109/L。第11天，血小板39 X109/L，凝血酶原时间30秒（正常对照15秒），纤维蛋白原定量24g/L，经输血及激素治疗，肝素抗凝。第13天，血小板32 X109/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白原定量1g/L，患者当日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14 天，血小板30X109/L，纤维蛋白原定量1g/L。继续用药。第15天仍有大量便血、呕血，血小板28 X109/L，纤维蛋白原定量0.8g/L，3P试验阳性（+），尿量不足100ml,血压下降，出现昏迷而死亡。 试分析： 此患者显然发生了DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？ 此患者的血小板计数为什么进行性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白原定量为什么减少？3P试验为什么阳性？ 患者发生出血的原因和机制是什么？ 患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？,思考题 1分析DIC时出血的原因和机制，并说明