蛛网膜下腔出血的护理.ppt

1、蛛网膜下腔出血病人的治疗和护理,神内二柯媛媛,病例,患者吴明清，男性，42岁，主因：“头痛6天”于2014年9-22急诊平车推入病房。查体：T：36.6 P: 72 R :21 BP:130/92mmHg 随机血糖:4.9mml/L神情，语利，双侧瞳孔直径3mm，对光反应存在。双侧肢体肌力V级。.无既往史，无过敏史、吸烟35年、饮酒:35年。患者于6天前无明显诱因出现头痛，为全头胀痛，难以仍受。口服安乃近治疗，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。就诊县医院，头CT示：蛛网膜下腔出血。实验室检查：高密度脂蛋白1.131.15-1.55mmol/L，低密度脂蛋白3.441.6-3.36mmol/L同型

2、半胱氨酸32.20-20umol/L脂蛋白(a)821.10-300mg/L。补充诊断：高脂血症，高同型半胱氨酸血症 。入院给予一级护理，血压监测。绝对卧床休息。并给予脱水降颅压，缓解脑血管痉挛、止血等治疗。,概念,颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。 常见的病因是脑动脉畸形，动脉瘤，血液疾病等,颅脑结构,高同型半胱氨酸血症,血浆或血清中游离及与蛋白结合的同型半胱氨酸和混硫化物含量增高，由甲硫氨酸代谢障碍引起。同型半胱氨酸（HCY）是心血管疾病发病的一个重要危险因子。血液中增高的HCY因为刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁的斑块形成，最终引起心脏血流受阻高

3、同型半胱氨酸血症是多种疾病的危险因子，特别是冠状动脉粥样硬化、老年性痴呆、中风、静脉栓塞等心脑血管疾病。此外，血浆中同型半胱氨酸升高还可导致新生儿缺陷和习惯性流产。，,病因,1.先天性动脉瘤: 最多,好发于30-60岁，女多于男。 2.脑血管畸形。 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。 4.其他：如脑动脉炎等。,蛛 网 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛网膜下腔,沉积脑池 部分脑池,刺激血管,脑血管痉挛,血细胞破坏,血管活性物质,脑积水,SAH的临床表现,年龄,起病骤急,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识障碍和精神症状,临床表现,各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在2040岁,突然用力或情

4、绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,(1)颈项强直 (2)克尼格氏征(3)布鲁辛斯基征,颈项强直;仰卧，托起枕部头部向前屈，有抵抗力颈部不能接近胸骨柄，阳性。,克尼格氏征,Kernig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展。正常人大腿与小腿可成角大于135。如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。,布鲁辛斯基

5、征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性,再出血；脑血管痉挛；脑积水。,并发症,1.绝对卧床休息,2.控制血压,治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，最好不超过160/100mmhg，但不能降得太低，以防脑供血不足。,钙拮抗剂，如尼莫地平。,20%甘露醇250ml快速静点。,5.止血剂的应用,治疗,6.营养脑细胞,7口服药,抗纤溶药： 止血敏 止血药应用8天,肌胺肽苷,。V6 叶酸及

6、甲钴胺降低血浆中同型半胱氨酸水平,钙拮抗剂 用于 1预防和治疗蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛。 2缺血性脑血管病（脑血栓短暂性脑缺血发作）,尼莫地平适应症,尼莫地平10mg泵入 2ml/h Qd 6天,0.9生理盐水+尼莫地平4mg静点Qd 5天,尼莫地平片30mg口服Q8h,连续24小时输注，血压监测。,缓慢静点，20滴/分,注意血压变化。,尼莫地平的注意事项,甘露醇适应症,1.组织脱水药用于治疗各种原因引起的脑水肿、降低颅内压、防止脑疝 2.降低眼压,3.渗透性利尿剂，用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死,4.辅助性利尿措施，治疗肾病综合征、肝硬化腹水。,1.用药前检查有无结晶，如有结晶

7、可置于热水中，待溶解后可使用,2.快速静点，250ml液体在半小时内滴完,3.静脉滴注确认在血管内，出现药物外渗时禁忌热敷，可抬高患肢。硫酸镁局部外敷。,4.用药期间监测血压、肾功能。,5.观察尿量，尿量明显减少，应检查肾功能,6.用药12小时后无尿应停用。,甘露醇的注意事项：,护理评分,压疮评分;18分 无风险 危险因素评估：2分 无风险,A .1 Barthel指数评定量表,A .1 Barthel指数评定量表,1患者诊断：蛛网膜下腔出血,2综合患者情况，患者有在出血的危险，符合一级护理中“病情不稳定，随时有发生变化的患者,分级方法,3在治疗期间需绝对卧床休息，符合一级护理中须严格卧床休息

8、的患者。,4自理能力评分：20分。为重度依赖的患者,1.疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。 2自理能力缺陷 与长期卧床有关 3.便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关 4.再出血危险 动脉瘤和动脉畸形引起,护理诊断,5.窒息 与恶心、呕吐有关。 6.有坠床、跌倒的风险 与头痛头晕有关 。 7.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,护理诊断,1、呕吐患者的护理,保持安静，避免刺激，指导患者及家属呕吐时头偏向一侧，以免呕吐物误入呼吸道，引起窒息。,护理措施,2、密切观察生命体征，注意意识及瞳孔的变化,护理措施,血压应保持在130-160/80-100mmHg左右,注意

9、瞳孔的大小、性状及对光反射,3.颅内高压、头痛的护理,(1) 绝对卧床休息，一般为46周，头抬高1520 告知患者绝对卧床的重要性，满足一切生理需要，协助进食。协助患者大、小便,(2)头枕冰袋 降低颅内压，减轻脑水肿。5-7天， (3)使用脱水降颅压药物7天。,护理措施,4、保持大小便通畅,患者卧床时间较长，易致便秘，为保持大便通畅，可多食粗纤维食物，每晚用手在脐周顺时针按摩12次，每次1530分钟，给予复方芦荟胶囊口服，必要时给予开塞露,护理措施,后期下床活动时预防跌倒,3,头痛发作时及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床,2,床头悬挂警示标示，告知存在危险,1,5、防止跌倒坠床,护理措施,6、饮

10、食护理,避免生冷食物，饮食宜清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟，忌酒。,护理措施,护理措施,7、其他,1.防止并发症发生 2.心理护理,复查：,10.22 复查肝功能，肾功能，电解质，血细胞分析。若无特殊不适，待28天可以考虑出院。嘱患者坚持卧床至28天。,检查结果：,复查血细胞分析基本正常，肝功能谷丙转氨酶519-50U/L总蛋白64.665-85g/L白蛋白39.740-55g/L高密度脂蛋白0.991.15-1.55mmol/L鉴于均在正常值附近，暂不特殊治疗。同型半胱氨酸12.80-20umol/L，已降至正常，停维生素B6，叶酸片及甲钴胺降HCY治疗。患者活动后未出现头痛等不适。，准予出院。,出院指导,、休息与运动。注意劳逸结合，保持足够而良好的睡眠，避免过度的脑力和体力负荷，可造当参加体育锻炼，如打太极拳、跑步、行走等，但应避免疲劳及突然用力的动作。 2、精神紧张、情绪激动