晚期肿瘤病人的营养支持[材料参考]

1、肿瘤晚期病人的营养支持护理查房,杨希,1,参考档案,了解营养,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。是治疗学中不可缺少的部分。,2,参考档案,肿瘤与营养,1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。,3,参考档案,肿瘤与营养,文献报道肿瘤病人营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。 体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；

2、居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%61% ),4,参考档案,营养不良的结果,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,5,参考档案,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,6,参考档案,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束

3、或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。 因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,7,参考档案,指征,肿瘤病人术后1个月内体重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持提高病人免疫功能，降低并发症，促进康复； 合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等； 施行放疗、化疗，胃肠反应严重者； 晚期恶性肿瘤。,8,参考档案,恶性肿瘤病人营养支持的方式选择,肠内营养- EN 肠外营养- PN,9,参考档案,肠内营养,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径； 肿

4、瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。 恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。,10,参考档案,肠内营养的优势,1、全面、均衡，符合生理； 2、维护胃肠道功能； 3、保护肝脏功能； 4、提高机体免疫力； 5、降低高分解代谢； 6、经济又安全。,11,参考档案,肠内营养支持路途的选择,经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口,12,参考档案,肠内营养的并发症,胃肠道： 1、恶心：与病人情况

5、相关，胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。 2、呕吐：与肠内营养制剂相关，气味难闻 、脂肪比例高、温度过低。 3、腹泻：与EN输注速度相关，推注或输注速度过快。其它原因，菌群失调 、感染发热、营养液污染。,13,参考档案,肠内营养的并发症,呼吸道： 4、返流，误吸：与病人情况相关，胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床； 与肠内营养管相关，营养管材质较硬，管道较粗，置管位置； 与EN输注速度相关，推注或输注速度过快； 其它原因，昏迷。,14,参考档案,肠内营养的并发症,机械性： 5、鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡。 气管食管瘘。 肠梗阻、穿孔。 6、管道堵

6、塞：喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细。,15,参考档案,并发症的护理,1、胃肠道： 注意浓度、速度和容量 温度的控制：3040； 选择适合EN制剂； 纠正低蛋白血症 无菌配制营养液 可以添加消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维 严重的胃肠道反应：可以给与解痉、止泻药物。 不缓解就要暂停喂养。,16,参考档案,并发症的护理,2、呼吸道 ： 选择材质较柔软的鼻胃管 另外要使病人半卧位。 注意查胃潴留量。（150ML就要降低速度，和减少入量。） 必要时可以行胃造口术,17,参考档案,并发症的护理,3、机械性： 选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。 经常冲洗(用

7、3050ML温水冲洗)，每瓶或每袋输注后，每次管饲输注后，常规12小时冲洗一次。 注意喂养管位置变化。 尽可能以液体形式给药。 肠内营养，护理是关键,18,参考档案,肠外营养,经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。 适应症：胃肠道功能障碍；应激、高消耗状态（创伤、灼伤、围手术期）； 5 7 d 不能正常饮食；低体重新生儿、早产儿。 禁忌症：休克；生命体征不平稳；内环境紊乱；严重出凝血障碍；严重水电解质失衡。,19,参考档案,肠外营养的应用方式,单瓶输注：国内较普遍使用单瓶输注 二合一 串联输注 全合一,20,参考档案,单瓶输注不平衡供给的营养缺陷,1单独输注氨基酸： 无法有效用于氮合成加重中

8、枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症。 2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪： 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮； 高糖输注导致血糖升高，感染风险大； 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差。,21,参考档案,单瓶输注不平衡供给的营养缺陷,3单瓶输注脂肪乳： 1）脂肪过快进入血管，脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞易发生急性肺损伤从而加重危重症患者的呼吸衰竭。 2）短时间内大量脂肪氧化：患者发热。 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 3）患者禁食状态下单独输注脂肪乳，代谢终产物中出现酮体，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强。 4）当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，

9、导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 ，肝脏、肺脂肪蓄积。,22,参考档案,单瓶串输无法达到真正的全合一,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵 因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合 虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作 可能有并发症,23,参考档案,全合一,24,参考档案,全合一的优点,保证均匀同时输入全部营养素，营养素得到最有效利用，促进氮平衡。 营养素得到稀释，增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生。 减少床边操作，全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%。 改善患者状况，患者活动更自如。,25,参考档案,三升

10、袋规范配置,（1）混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因PH值改变和电解质的存在而使乳剂破乳。 （2）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。 （3）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,26,参考档案,三升袋规范配置,（4）混合液中葡萄糖的最终浓度为23，有利于混合液的稳定。 （5）现配现用。24h输完，最多不超过48h。如不立即使用，应将混合物置于40C冰箱保存。 （6）电解质不应直接加入脂肪乳剂中。 （7）配好

11、的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。 （8）严格的无菌操作。,27,参考档案,肠外营养的并发症,肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。 1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。 2.代谢性并发症 ： 补充不足:1.血清电解质紊乱 2.微量元素缺乏 3.必须脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高。 肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成 2. 肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。 3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症。,28,参考档案,护理查房,29,参考档

12、案,患者的情况,基本资料：徐守湖 男 62岁 肺癌脑转移。 现病史：患者左肺小细胞癌多周期化疗，脑转移放疗中，头晕恶心伴呕吐，数日未进食，体重较前减轻6KG。为行进一步治疗收入科。 主要治疗：入院后即给与营养支持（输注卡文），降颅压，止吐，保护胃黏膜等静脉治疗，并继续性放疗。,30,参考档案,护理问题,1情绪低落：与担心疾病预后有关 2舒适的改变：与头晕有关 3活动无耐力：与情绪、头晕有关 4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关 5营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关 6潜在并发症：与长期输液，放疗有关。,31,参考档案,护理目标,32,参考档案,护理措施,33,参考档案,1情绪低落：与担心疾

13、病预后有关,1）与患者建立良好的护患关系，以良好的服务态度及熟练的操作技术取得患者信任。2）倾听与交流：鼓励其表达自身感受，耐心倾听患者诉说，尽量回答患者提出的问题和提供有益的信息。 3）心理与社会支持：帮助患者建立良好、有效的社会支持系统，使患者感受到家庭、亲友的关爱，增强治疗的信心。,34,参考档案,2.舒适的改变：与头晕有关,提供安静、舒适的环境，让患者充分休息，保证充足的睡眠。 协助患者减轻疼痛，按医嘱及时准确的给药。 根据患者及病情的需要，给病人采取舒适的卧位,35,参考档案,3活动无耐力：与情绪、头晕有关,协助患者取舒适体位并定时变换体位，治疗护理工作有计划集中进行，合理安排输液顺

14、序及时间以保证患者的休息和睡眠。 指导患者循序渐进活动，避免劳累。 保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。 根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。,36,参考档案,4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关,保证病室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足 指导患者注意防寒保暖，根据气候变化随时增减衣物，避免与上呼吸道感染的人接触。 认真执行清洁、消毒和无菌技术，预防发生感染。 加强营养，提高病人自身免疫力。 监测体温变化。,37,参考档案,5、营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关,向患者及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。 鼓励患者进食，以流质和半流质饮食为主。可少食多餐 创造清洁、舒适、愉快的进食环境，调配好食物的色、香、味，以促进食欲。,38,参考档案,6、潜在并发症：与长期输液，放疗有关,1静脉血管的保护：为患者行深静脉置管，加强置管后的观察及护理。 2防止水电解质的紊乱：定期复查血象，严格记录出入量。 3严密观察生命体症、意识、瞳孔的变化，及时将患者的情况汇报医