偏头痛诊断与防治共识解读.ppt

1、偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识组,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患,人群患病率约为5%10% 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰 女性比男性多见 近半数患者可有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是危害性很大的疾患,表现为: 发病率和患病率高 发作频繁: 平均每月发作1.5次,50%患者超过2次 持续时间长: 平均持续24小时,25%患者持续超过2天 发作影响大: 1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3 因 发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton

2、RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,* 有严重头痛的患者.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病,人群的4% -5% 为慢性每日头痛 其中75

3、% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随: 偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性

4、头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,全世界的一个笑话: 在这个世界上,只有一个地方可以一头痛就查CT,那就是中国. 世界卫生组织驻中国首席代表,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容同意不同意无看法未发表/遗失 n (%) n (%) n (%) n (%) 偏头痛是脑的原发性疾病,有明确的 101 (68.7) 16 (10.9) 15 (10.2) 15 (10.2) 神经生物学基础 头痛病人是自己工作中重要的部分88 (59.9) 34 (23.1)

5、11 (7.5) 14 (9.5) 头痛病人最费时72 (49.0) 49 (33.3) 14 (9.5) 12 (8.2) 头痛病人比其他病人更容易有情感因素52 (35.4) 59 (40.1) 14 (9.5) 22 (15.0) 头痛病人更容易有精神问题74 (50.3) 44 (29.9) 15 (10.2) 14 (9.5) 许多头痛病人期望保持现状35 (23.8) 59 (40.1) 40 (27.2) 13 (8.8) 对头痛病人不断增多感兴趣36 (24.5) 64 (43.5) 29 (19.7) 18 (12.2) 病人满意度是治疗头痛的重要考虑126 (85.7) 1

6、 (0.7) 3 (2.0) 17 (11.6) 总鼓励病人记日记85 (57.8) 30 (20.4) 16 (10.9) 16 (10.9) 总在改变治疗前充分观察疗效121 (82.3) 3 (2.0) 6 (4.1) 17 (11.6) 减少药物滥用可降低残疾程度113 (76.9) 4 (2.7) 14 (9.5) 16 (10.9) 总在治疗稳定后再评估疗效107 (72.8) 10 (6.8) 16 (10.9) 14 (9.5) 考虑非药物处理为治疗计划的一部分101 (68.7) 8 (5.4) 19 (12.9) 19 (12.9),偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛

7、的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的头痛特点: 发作性: 持续4-72小时 头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧) 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛) 伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动 缓解因素: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点: 发作持续时间短: 1-72小时 部位: 双侧多见 疼痛性质: 不能准确描述 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛

8、其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛的先兆: 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 皮质扩散性抑制(CSD) 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛名称: 无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO) 先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA) 1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛” 2004年IHS要求

9、不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛发作不仅仅是头痛: 下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头痛综合征;高级皮质功能综合征,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,原发性头痛的特点,反复发作 发作间期无症状 临床综合征 IHS标准 体格检查正常 无器质性原因 除外:药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头

10、痛类型 2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性

11、偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分级编码法: 型 (1偏头痛, 2 紧张型头痛) 亚型1.2 (伴先兆偏头痛) 亚形式1.2.4(偏瘫偏头痛) 多种形式者,按照轻重联合诊断和编码

12、 偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛( 1.1.4+8.2+2.2) 按照需要分级 (普通诊断/专科诊断/研究),偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分类和诊断标准 病因-继发性 临床表现-原发性 日记重要 诊断标准 明晰 可操作性 工具,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,病史最重要: 原发性头痛没有诊断检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛

13、类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,病史的关键问题,时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重

14、 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性 表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,警 示 考 虑 检 查 突然头痛 SAH，AVM, 后颅窝肿瘤 神经影像，LP 逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像 头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病， 神经影像，LP，活检 系统感染，胶原血管病 验血 局灶神经体征或症状占位，AVM, 胶原血管病 神经影像，验血 非视觉感觉先兆 视盘水肿占位，假

15、性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP 咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位 神经影像，LP 妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层， 神经影像 垂体卒中 新发头痛于患有 肿瘤转移 神经影像，LP Lyme 病脑膜脑炎 神经影像，LP HIV机会感染，肿瘤 神经影像，LP,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,无先兆偏头痛(1.1) 同ICHD-1 超过15天/月: 慢性偏头痛(1.5+1.1) 儿童: 1-72小时,行为重要,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时 C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2

16、. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E 不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断,A. 符合B-D特征的发作至少2次 B. 先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状: 1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状 2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现 3 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项: 1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟 3 症

17、状持续5-60分钟 D. 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛 E. 不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准 典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别 家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有 散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5） 一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,基底型偏头痛(1.2.6） 原为基底动脉偏头痛 有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体

18、无力 头痛表现同1.1标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,儿童周期性综合征（1.3） 周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征 腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白 取消交替性偏瘫 良性阵发性眩晕（1.3.3）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,网膜型偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） 慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药 偏头痛持续状

19、态（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱 无梗死的持续先兆（1.5.3） 超过1周 1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,偏头痛样梗死（1.5.4） 影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5） 儿童 先兆1小时内典型的癫痫发作 很可能的偏头痛（1.6） 仅一条不符合标准,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历） 1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 2、3个月内因为头痛有几天

20、你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ _ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的

21、治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗,首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性 鼓励患者做头痛日记,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种诱因 充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等) 药物干预包括急性期治疗和预防治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛诊断与防治专家共识,患者的治疗目标,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢

22、复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类 特异性治疗: 麦角类;曲坦类 选用方法: 分层法 阶梯法 使用时机: 尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率: 不宜多,避免药物滥用,偏头痛诊断与防治专家共识,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,偏头痛诊断与防治专家共识,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,药物剂量推荐级别结论 阿司匹林1000mgA胃肠道副反应,出血危险 优布芬200-800mgA同上 奈普生500-1000mgA同上 双氯灭酸50-100mgA同上 扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭 APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛 Metamizol1000mgB粒细胞减

23、少 Phenazon1000mgB同扑热息痛 Tolfenamic酸200mgB同阿司匹林 胃复安10-20mg口服B运动异常,禁止用于儿童和妊娠 10mg注射妇女 多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童,偏头痛诊断与防治专家共识,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,药物剂量推荐级别结论 舒马曲坦25,50,100mg口服A100mg为标准 10-20mg滴鼻,6mg皮下A 佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻A 那扎曲坦2.5mgA作用弱,但维持长 利扎曲坦10mgA5mg与心得安合用 阿莫曲坦12,5mgA副作用小 依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80

24、mg 伏奴曲坦2.5mgA作用弱,但维持长,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,目的: 减少发作频率 减轻头痛程度 减少功能损害 增加对急性期治疗的反应,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗对资源利用的影响,使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用,Silberstein SD et al. Headache 2003;43:171-178.,减少门 诊次数,减少急 诊次数,减少CT 检查,减少MRI检查,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,原则: 排除止痛药物的滥用 循证地选择疗效确切且不良反

25、应少的药物 从小剂量开始,逐渐加量 4-8周评估疗效 坚持3-6月的疗程 确立正确的预防期望,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的预防远远不足,频率 25%,残疾 28%,47%,按照发作频率或参加影响,53%的偏头痛者符合预防干预标准,但仅不足5%者接受了预防干预,Lipton RB 等. Neurology 2002;58:885 Headache 200;41:646,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗适应症: 近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 患者的倾向 月经性偏头痛,偏头痛诊断

26、与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,预防治疗药物: 钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) 阻断剂(普萘洛尔证据多) 抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) 抗抑郁剂(阿米替林证据多) 5-HT拮抗剂(苯噻啶) 其他: 维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁,偏头痛诊断与防治专家共识,长效心得安 发作频率 (ITT: N=55),Pradalier A et al. Cephalalgia. 1989;9:247-253.,治疗3月 间发作数,Day 0,Day 84,Day 0,Day 84,安慰剂 n=24,心得安 n=31,偏头痛诊断与防治专家共识,发作减少% (ITT; N=58),Louis

27、 P. Headache. 1981;21:235-239.,氟桂利嗪,偏头痛诊断与防治专家共识,反应率 (完成者 N=100),Couch JR, Hassanein RS. Arch Neurol. 1979;36:695-699.,4周治疗反应者(下降50%)的比例%,阿米替林,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,双丙戊酸钠控释片预防偏头痛的随机对照试验,基线,1-28天,29-56天,57-84天,4周偏头痛发作的均数,Freitag 等. Neurology. 2002; 58:1652,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,氟桂利嗪预防偏头痛的疗效与耐

28、受性: 与每日160mg心地安对比,Diener 等. Cephalalgia 2002, 22: 209,心得安 160mg/日,氟桂利嗪 10mg/日,心得安 160mg/日 N=259,氟桂利嗪 10mg/日 N=265,氟桂利嗪 5mg/日,氟桂利嗪 5mg/日 N=259,有反应者%,发作均数,基线,双盲期,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结 激动剂17对照试验11个安慰剂对照实验中,8项结果 11可乐宁提示可乐宁与安慰剂无差别 抗惊厥剂11对照试验5个试验提示丙戊酸比安慰剂5 丙戊酸有效,其

29、他无明确疗效. 卡马西平,加巴喷 丁,拉莫三嗪 抗抑郁剂 16 对照试验阿米替林唯一证明有效 6 阿米替林 丙咪嗪,氟西汀, 氟伏沙明,米 安色林,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结 阻断剂74对照试验普奈洛尔与timolol有明确的 46普奈洛尔疗效,其他的疗效不明确或弱 3 timolol 14 美托洛尔 钙阻断剂45对照试验meta分析显示氟桂利嗪有效, 25氟桂利嗪尼莫地平和维拉帕米的疗效弱 10尼莫地平 3 维拉帕米, 硝苯地平,尼 卡地平,Ann In

30、tern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结 美西麦角17对照试验有效,不良反应严重而已少用 4 安慰剂对照 13 对比 其他血清素能40对照试验11项安慰剂对照试验证明有效,但不良 26 苯噻啶反应重导致脱离率高. Lisuride有效, 6 lisuride其他无效,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,预防治疗证据总结,药物种类证据总结 NSAID23对照试验7项奈普生试验的meta分析

31、证明能显著 7 奈普生降低发作频率.其他的疗效不明确试验 4 阿司匹林样本太小 麦角类13对照试验4项控释DHE明确有效.其他证据不足 6 控释DHE 5 二氢麦角隐亭 麦角胺,麦角胺 咖啡因,Ann Intern Med 2002,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,欧洲偏头痛药物治疗指南EFNS,偏头痛药物预防性治疗的首选推荐 药物每日剂量推荐 阻断剂 普奈洛尔40-240mgA 美托洛尔50-200mgA 钙离子拮抗剂 氟桂利嗪5-10mgA 抗惊厥剂 丙戊酸500-1800mgA 托吡脂25-100mgA,Eur J Neurology 2006; 13: 560,偏头

32、痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛预防性治疗,第1组:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反应: 阿米替林,双丙戊酸钠,普奈洛尔,timolol 第2组:疗效不及第1组,证据强度低,有一定的不良反应 阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等 第3组:来自于专家共识或经验,无科学证据 多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等 第4组:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视: 美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等 第5组:证据证明无效: 卡马西平,氯硝西泮, 拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共

33、识,偏头痛预防推荐 如果发作频繁,应予以预防干预(A) 首选预防治疗药物: 阻断剂:普奈洛尔和美托洛尔(A); 钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和托吡脂(A) 次选药物: 阻断剂(B);奈普生(B);阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等 药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合 发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A),德国神经病协会和德国偏头痛头痛协会指南2005,偏头痛诊断与防治专家共识,Ramadan NM et al; Cephalalgia 1997; 17: 73-80,偏头痛预防治疗的效果,药物与安慰剂的

34、差别 (%) 范围均数 心得安16 77(33%) 阿米替林(42%) 维拉帕米17 - 49(28%) 丙戊酸39 - 43(40%) 氟桂利嗪35 56(44%),偏头痛诊断与防治专家共识,良好的预防措施HEADACHE 2005;45(S1):S33,合理的非药物干预措施 药物预防 选择有疗效证据和针对疾病机制的药物 有效剂量保持2-3月 用客观的头痛日记评估疗效 难治性者可联合用药 在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估 不用或尽量少用可导致疾病加重的药物: 阿片类,巴比妥类和咖啡因,偏头痛诊断与防治专家共识,参 考 文 献,Breslau N，Rasmussen BK. The

35、 impact of migraine：Epidemiology, risk factors, and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12. Lipton RB, Bigal ME. Migraine: epidemiology, impact and risk factors for progression. Headache，2005；45(suppl 1):s3-s13. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The In

36、ternational Classification of Headache Disorders. Cephalalgia，2004;24:1160. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: Current understanding and treatment. NEJM,2004; 346:257-270. Silberstein SD. Practice parameter ：evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United Sta