常见急症处理

1、常见急症的处理,目录,急性冠脉综合症 急性心力衰竭 高血压急症 心律失常 支气管哮喘 急性酒精中毒,急性脑血管病 过敏反应 休克 急性腹痛 中暑 院前急救的注意事项,2,3,3,Company Logo,急性冠脉综合征（ACS,急性冠脉综合征包括： 心脏性猝死 心肌梗死（ST抬高，非ST高） 不稳定性心绞痛,3,4,4,Company Logo,急性冠脉综合征（ACS）的定义,指由冠心病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征,完全闭塞：心梗,不完全闭塞：心绞痛,4,5

2、,5,Company Logo,急性冠脉综合征（ACS)的分类,急性冠脉综合征（ACS,非ST段抬高型ACS,ST段抬高型ACS,不稳定性心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,5,6,6,Company Logo,ST段抬高的ACS,急性冠状动脉综合征的诊断,肌钙蛋白、 CK-MB,非ST段抬高的ACS,肌钙蛋白不升高UAP,肌钙蛋白升高NSTEMI,6,心梗几种特殊表现,1.疼痛部位不典型：牙疼、胃疼等 2.无痛性心梗：以憋气、疲惫、大汗为主要表现 3.诱因：寒冷、闷热刺激，睡眠、排便 4.不典型心电图：超急期心电图，左主干梗塞，以R波增生不良为主的图，伴有左束支传导阻滞,对

3、策,1.脐以上疼痛一律查心电图，排除心梗 2.对老年、糖尿病等痛阈减低患者出现憋气、大汗、频繁打哈欠等表现警惕心梗的发生 3.过度寒冷、闷热等天气警惕此类疾患增加 4.对症状典型，心电图表现不典型者不要轻易作出否定诊断,急性冠脉综合症,诊断依据： 1.大多有心绞痛病史。 2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。 3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波,9,救治原则,1.吸氧。 2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。 3.开通静脉通道。 4.无低血压：静滴硝酸甘油15g分钟。 5.嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg/或替格瑞洛18

4、0mg,10,心梗院前诊治理念,1.怀疑或确诊心梗者及时开通静脉通道 2.血压不高的此类患者不要急于使用扩冠药物，特别是慎用三硝（硝酸甘油）类药物。 3.尽量缩短首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间（FtoB） 4.确诊者早期使用心梗一包药,心梗一包药,由红十字会捐助，免费用于ST段抬高心梗患者（STEMI）在急救现场使用，以缩短FtoB时间。 一包药内容：阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg,急性心力衰竭,诊断依据： 1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。 2.临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音，

5、稍晚出现湿性罗音。心率加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。可扪及交替脉,13,救治原则,1.纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管。 2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。 3.含服硝酸甘油0.5mg，每35分钟1次，静脉点滴硝酸甘油，从10gmin开始，10分15分钟增加5g15gmin， 4.静脉注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此药可先给20mg，30分钟后无效可加倍。 5.静脉注射西地兰0.4mg 6.静脉注射硫酸吗啡3-5mg。 注意：吗啡可抑制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用,14,几种慎用毛地黄的情况,1.急性心肌梗死1周之内 2

6、.肥厚性心肌病 3.低钾血症 4.预激综合征 5.高度房室传导阻滞 6.病窦综合征,高血压急症,诊断依据： 1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。 2.临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。 血压急剧上升，收缩压超过220mmHg或舒张压超过130mmHg,16,救治原则,1.安慰患者及其家属，使其情绪稳定。必要时给地西泮 2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。 3.控制血压：可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快

7、，使血压逐渐降低至16090mmHg上下。可选择，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。 4.降低颅内压：伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米、地塞米松静注，以上药物可配合使用。 5.控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮等,17,几个关于高血压的概念,1.高血压危象：高血压危象（Hypertensioncrisis）包括高血压急症（Hypertensiveurgency）及亚急症（Hypertensiveurgency） 2.高血压急症：指原发性或继发性高血压患者疾病发展过程中，在一些诱因的作用下血压突然和显著升高，病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。 3

8、.高血压亚急症：收缩压或舒张压急剧升高，无靶器官急性损伤者,需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要,高血压急症,伴有急性进行性靶器官损害的高血压。血压水平：220/140mHg,高血压急症出现后要在30-60分钟内降血压降至合理水平 属于高血压急症的疾病：高血压伴有 1.高血压脑病 2.恶性/急进型高血压 3.急性心肌梗死 4.

9、急性左心衰/肺水肿 5. 出血性卒中 6.主动脉夹层 7.嗜络细胞瘤 8.子痫,高血压次急症,不伴有急性靶器官病变的高血压。血压水平：220/140mHg。 高血压次急症出现后要在24小时内逐渐降血压降至合理水平,高血压脑病,是指血压突然或短期内明显升高的同时发生急性脑血液循环障碍，导致脑水肿和颅内压升高引起的中枢神经功能障碍。 发病常先有血压突然升高、头痛、恶心、烦躁不安等症状，然后发生剧烈头痛、呕吐、心动过缓（个别亦可心动过快）、脉搏有力、呼吸困难、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊甚至昏迷。也可有暂时性偏瘫、半身感觉障碍、失语等,急进型/恶性高血压,急进型恶性高血压包括急进型高血压和恶性高血

10、压。 急进型高血压：指病情一开始即为急剧进展，或经数年的缓慢过程后突然迅速发展。常见于40岁以下的青年人和老年人，临床上表现血压显著升高，常持续在200/130mmHg以上，眼底检查可见视网膜出血或渗出 恶性高血压：多见于年轻人，舒张压常超过140mmHg，出现视乳头水肿(极)。 现在认为二者病理改变和临床表现相似，急进型高血压如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。也就是说，恶性高血压是急进型高血压病的最严重阶段，因此，目前统称为急进型恶性高血压,不同高血压急症的推荐降压治疗,24,心律失常,诊断依据： 1、症状： 可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时，严重可出现晕厥。 2、体征：心率（快

11、或慢）及（或）心律（不规则）的改变，房颤时可有脉短绌。 3、常规心电图，或动态心电图等对诊断具有重要的价值,25,救治原则,1.阵发性室上性心动过速： （1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压眼球或颈动脉窦按摩。 （2）维拉帕米5mg或心律平70mg 静脉缓慢推注（5分钟） （3）西地兰0.20.4mg加入25%或50%GS20ml静脉缓推 （4）ATP1020mg12秒内快速静脉注射,26,2.室性心动过速,1）血液动力学不稳定室速：立即同步电复律，能量为100J。若为无脉室速可非同步200J电击复律。 （2）血液动力学稳定的室速：胺碘酮 150mg，10分钟以上静脉注射，若无效，必要时再以1

12、50mg分静脉注射1次。然后以1mg分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg分维持静脉点滴。（3）有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫氮,27,室速的药物选择,1.合并心功能不全、心脏扩大、心肌梗死或室速反复发作，首选胺碘酮 2.血流动力学稳定的单型性室速，梗死后室速，首选利多卡因 尖端扭转性室速，院前无法分辨其性质时可首选硫酸镁静注（注意注射速度，勿引起呼吸抑制） 利多卡因的用法：1mg/kg静注，5-10min可重复1次，如室速终止，立即2-4mg/min静点维持,28,快速房颤与窦速,快速房颤以控制室率为原则 可使用西地兰02-0.4mg稀释后静脉注射 窦速

13、以治疗原发病为主 可以使用少量安定,支气管哮喘,诊断依据： （）病史 1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2.可有激素依赖和长期应用2受体激动剂史。 （二）症状及体征 1.呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。 2.查体呼吸急促，频率30次/min，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音,30,救治原则,一）吸氧 流量为13Lmin。 （二）扩张支气管 1.雾化吸入2受体激动剂：沙丁胺醇和或异丙托品。 2.喘定0.250.5g加入到5%或10%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或喘定0.25g加入25%或50%葡萄糖液体20ml缓慢静注 3.0.1%肾上腺素0.30.5m1皮下注

14、射，必要时可间隔1015分钟后重复应用12次。皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用,31,三）糖皮质激素:地塞米松1020mg或甲基强的松龙4080mg静脉注射。 （四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。 （五）辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者，心率140次min或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机,32,急性脑血管病,急性脑血管病可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有60-70%为缺血性卒中。 诊断依据： 1.病史：多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬

15、化症状或短暂性脑缺血发作。中老年人较多见。部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状。 脑出血、蛛网膜下腔出血多数在活动状态时（如 激动、用力）起病。 脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病,33,2.症状与体征,1)病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。 (2)多数病人以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等。 (3)部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、声嘶、肢体共济失调、感觉障碍等,34,救治要点,在院前难以区分脑卒中的具体类型，故应稳定病情，适当对症处理并及时转送医院。 1.保持呼吸道通畅，吸氧。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压

16、：脑卒中出现反应性高血压，由于院前条件有限，一般不用降压药。血压过高或过低时，可选用缓和升压药或降压药，使血压逐渐降至16090mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注,35,注意事项,1.急性脑血管病及时转送医院十分重要。以便在发病后1小时内行溶栓治疗。(溶栓时间窗：3小时） 2.应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定。 3.脑血管意外的病因鉴别往往需要CT确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。 4.院前不能确定脑卒中性质时，血压低于200/100mmHg可不予现场处置,36,过敏反应,诊断依据： 1.

17、有或可疑有过敏原（某些食物、药物、化学品等）接触史。 2.急性发病。 3.皮肤瘙痒、皮疹、心慌、喘急，严重者呼吸困难、血压下降、意识障碍,37,救治原则,1.过敏原明确者迅速脱离之。 2.有缺氧指征者给予吸氧。 3.通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。 4.酌情选用苯海拉明、异丙嗪、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物，肌注或静脉注射抗过敏。 5.对过敏性休克者即刻皮下注射肾上腺素0.51mg，同时选用上述治疗。 6.心跳、呼吸骤停者即刻于以心肺复苏,38,39,处置注意,1.静脉输液过程中，出现药物过敏反应，不要拔掉静脉输液通道，要立即换药

18、，防止过敏性休克导致血管塌陷，使进一步处置困难。 2.静脉给药过程中出现不正常反应，不要只考虑过敏反应，要检查一下药物种类，查看一下是否有药物配伍禁忌。特别要注意胰岛素的使用剂量 3.门、急诊使用有可能出现过敏反应的药物，用药后要让病人在院内滞留一段时间，以便其出现迟发型过敏反应时及时救治,休克,诊断依据 1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。 2.低血压 成人收缩压80mmHg，儿童则成比例地降低。 3.心动过速。 4.尿量减少。 5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。 6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦

19、可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等,40,救治原则,1.置病人仰卧位或头高脚高位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。 2.吸氧。 3.立即建立静脉通路。 4.补充血容量：是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。 5.血管活性药：休克早期不宜用血管收缩药，当血容量已基本补足，又无继续出血及酸中毒与心功能不全时，可选多巴胺 6.过敏性休克紧急使用肾上腺素，继而用抗组织胺药和激素。严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开,41,42,休克发生的原因和分类,国内三种分类方法： 一 根据休克发生的原因分类 二 根据休克发生的始动环节

20、分类 三 根据血流动力学特点分类 国外分法： 一 低血容量性休克 二 心源性休克 三 分布性休克 四 心外梗阻性休克,43,根据休克的原因分类,一）失血失液性休克 （二）创伤性休克 （三）烧伤性休克 （四）感染性休克 （五）心源性休克 （六）过敏性休克 （七）神经源性休克,不同原因的休克处置,鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。 低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺； 感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速； 心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺,44,急性腹痛,处置原则 1.鉴别是内科腹痛还是外科腹痛 是否伴有发热； 是否伴有腹泻；

21、是否有压痛、肌紧张、反跳痛等体征,45,2.生命体征的监护，对疑似绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、重症胆囊炎、内脏穿孔以及主动脉夹层瘤者尤为重要。 3.开通静脉通道 4.疼痛剧烈时阿托品lmg静注或和地西泮510mg静注，原因未明者不宜用吗啡或哌替啶。 5.对明确的急腹症、创伤及内科疾病按相关原则处理,46,中暑,诊断依据： 1.有高温环境中作业或烈日曝晒史。 2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等,47,救治原则,1.使患者迅速脱离高温、高湿环境。 2.有缺氧指征者予以吸氧。 3.给予体表物理降温。高热者同时药物降温，0.9%氯化钠或5%葡萄糖静脉滴注，亦可采用人工冬眠降温