慢阻肺稳定期的管理课件

1、稳定期慢阻肺的管理,1,仅供医疗专业人士参考,滨州医学院附属烟台海港医院 急诊科 王功军,气道炎症不断加剧会导致急性加重1,Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796. 2. 中华结核和呼吸杂志, 陈亚红等,2010;33(10):750-753,中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次2,3,慢阻肺急性加重的严重危害,症状和肺功能 恶化,生活质量 下降,慢阻肺急性加重的危害,经济负担 加重,肺功能下降 加速,死亡率 增加,急性加重,GOLD 2013,Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852,频发加重（

2、2.92次/年） 非频发加重（2.92次/年,慢阻肺急性加重加速肺功能恶化,对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下,ml,n=63,n=46,慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长,伴有呼吸困难加 重的急性加重率(,天数,基线,急性加重,14,9,4,1,6,11,16,21,26,31,Seemungal TAR, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13,6,严重急性加重尤其需要住院的急性加重频率越高，死亡风险也越高,Soler-Catalua

3、JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931,对304名男性慢阻肺患者随访5年，对其病人年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146,缓解症状 改善活动耐量 改善健康状态 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一,8,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014,9,门诊哪些稳定期慢阻肺

4、患者属于急性加重高风险患者,COPD诊断、管理及预防全球策略 诊断与评估: 要点,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断 作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。 COPD评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。 COPD常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症

5、状,慢性咳嗽,呼吸困难,暴露于危险因素,吸烟,职业,室内/室外空气污染,肺功能检查: 诊断所必须,COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的诊断,咳痰,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行： 症状 气流受限程度（使用肺功能检查） 急性加重风险 合并症,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估: 目的,2014 Global Initiative for Chronic Ob

6、structive Lung Disease,The COPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰（痰量时多时少）等。 呼吸困难: 渐进性, 持续性以及运动时加重是其特征。 慢性咳嗽: 可能是间断性的或干咳 慢性咳痰: COPD患者通常咳痰,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的症状,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD测试评估 (CAT): 8项参数评估COPD患者的健康状态。 (). COPD 临床调查问卷(CCQ): 自我管理问卷发展成为

7、调查COPD患者临床监测的工具。(http:/www.ccq.nl). 呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险,COPD诊断、管理及预防全球策略 症状评估,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 改良版MRC问卷,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估,

8、2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,根据肺功能检测结果，将气流受限严重程度分为4级，临界值分别为80%, 50% 30% 预测值,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD患者气流受限严重程度分级,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查） 急性加重评估,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD的评估,2014 Global Initiative for Chronic Obstruc

9、tive Lung Disease,依据急性加重史和肺功能检查。 2次急性加重/年或 FEV1 50 %预测值提示高风险。COPD急性加重导致住院时患者死亡风险增加,COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重风险评估,依据急性加重史和肺功能检查评估: 2次急性加重/年或 FEV1 50 %预测值提示高风险. 一年中1次因急性加重住院提示高风险,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,症状评估 气流受限严重程度评估（使用肺功能检查） 急性加重评估 综合这些评估以提高

10、COPD管理,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,如果CAT 10 或mMRC 2:症状/呼吸困难较重(B or D,首选评估症状,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COP

11、D综合评估,风险 (GOLD 气流受限分级,风险 (急性加重史,如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次导致住院:高风险(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未导致住院):低风险(A or B,下面是急性加重评估,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2 or 1 次导致住院 1 (未导致 住院) 0,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung

12、Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。 1 次因急性加重导致住院考虑为高风险,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估,COPD 患者因下列合并症风险增加: 心血管疾病 骨质疏松 呼吸道感染 焦虑和抑郁 糖尿病 肺癌 支气管炎 这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗,2014 Global Initiative for Chronic Ob

13、structive Lung Disease,急性加重高风险患者的判定依据疾病严重程度,风险 （GOLD气流受限分层,4 3 2 1,2 或 1导致住院,1（未导致住院,0,风险 （急性加重史,CAT10,CAT 10,症状,mMRC 0-1,mMRC 2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014,28,随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加,Both p0.01,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,29,

14、急性加重高风险患者的判定依据既往急性加重史,风险 （GOLD气流受限分层,4 3 2 1,2 或 1导致住院,1（未导致住院,0,风险 （急性加重史,CAT10,CAT 10,症状,mMRC 0-1,mMRC 2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014,30,第1年、第2年出现频繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然频繁急性加重,第1年、第2年无急性加重者的74%在第3年仍然无急性加重,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1

15、128-38,30,患者招募,3年随访,87,72,68,78,留在研究队列中,死亡/ 退出 / 失随访 / 丢失数据,Agusti A et al. Eur.Respir J 2013;42:637-647,急性加重高风险患者存在于各级患者中,32,小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注其急性加重风险,33,慢阻肺急性加重高风险患者的药物治疗,COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 要点,在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟。 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。 所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励他们保持适当运动活力。 药物

16、治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。 现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾病的病程. 流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD的治疗药物分类,支气管扩张剂,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规

17、律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗（A类证据,如何选择,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂 更为方便，而且效果更好 但费用高（A类证据,单独用药 联合用药,与单独增加一种药物的剂量 相比，联合用药可以改善疗效， 减少副作用（B类证据,如何选择,长效2受体激动剂(LABA,茚达特罗是一种新的长效2受体激动剂，维持疗效可达24小时，可以显著改善FEV1、呼吸困难和生活质量（A类证据,长效2受体激动剂,Am J Respir Crit Care Med 201

18、0; 182: 155-62. Clinical Respiratory Physiology 2011; 37: 273-9,COPD 正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态 在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应. 抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素,Barnes PJ (1999,经,迷走神经张力增高,迷走神,乙酰胆碱,阻力 1/半径4,抗胆碱能药物,正常,COPD,短效抗胆碱能药物(SAMA,长效抗胆碱能药物(LAMA,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天

19、1次,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17,M3-受体、M1-受体拮抗剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用,茶碱,甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。 有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状

20、。 低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,糖皮质激素,总体评价 糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激

21、素（ICS,适应症,对于重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者（A类证据,评价,ICS不能改变FEV1的进行性下降（A类证据） 有适应症者，ICS可以改善生活质量，降低急性加重频率(A类证据) ，降低各种原因死亡率 长期吸入ICS可导致肺炎发生风险增加 突然中断吸入，一些患者可能会出现急性加重 不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好(A类证据) 目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂,是通过抑制细

22、胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症 罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1 对于重度极重度COPD、存在慢性支气管炎 、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（A类证据） 罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据,Lancet 2999;374:685-94,Br J Pharmacol 2011;163:53-67,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,Global strategy for the diagnosi

23、s, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009,疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效 65岁以上的COPD患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以降低FEV140%预计值COPD患者的社区获得性肺炎的发生率（B类证据,Thorax 2006;61:189-95,祛痰药（粘液溶解剂,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半

24、胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据） N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用（B类证据,误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗,Lancet 2005;365:1552-60,免疫调节剂,免疫调节剂治疗COPD可降低严重程度及急性加重频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效 目前尚不推荐常规应用,Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1719-24. Am J Respir Crit Care Med 1997;156

25、:1713-4,镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用 在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据,误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011,抗生素,既往研究显示预防性连续应用抗生素对AECOPD频率无改善，连续5年冬季应用抗生素并无益处 最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的作用仍不确定 最近试验显

26、示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率，但由于疗效与副作用相比副作用更大 所以目前，抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其它细菌感染外，目前仍没有其它应用指征（B类证据,N Engl J Med 2011;365:689-98,Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1139-47,其它药物,目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在COPD患者治疗中的作用，不推荐使用 抗TNF-抗体治疗中重度COPD患者的试验没有得到获益的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎） 中草药治疗COPD亦没有证据证明有效，其它治疗方法（如针灸疗法）均没有足够的试验证据,Am J Respir Crit Care Med 2007;175:926-34,ICS/LABAGOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013 2. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中华结核和呼吸杂志.