第二单元循环系统疾病

1、第二单元循环系统疾病第一节心功能不全第二节 心律失常第三节 心脏骤停第四节 原发性高血压第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病第六节 心绞痛第七节 心肌梗死第八节 风湿性心脏瓣膜病第一节心功能不全病因心肌收缩力降低前负荷增加后负荷增加严重心律失常分级采用NYHA心功能分级。级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。体循环途径：动脉血从左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房肺循环途径：流回右心房的血液经右心室肺动脉肺部毛细血管网肺静脉左心房（一）左心衰竭临床表现以肺淤血、心排血量降低和器

2、官低灌注为主。其中呼吸困难包括劳力性呼吸困难（最早出现）；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘）体征可出现交替脉（脉搏强弱交替出现）肺动脉瓣区S2亢进心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音（二）右心衰竭临床表现以体循环静脉淤血为主。体征可出现颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，肝肿大，下垂性水肿等。功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。正常血液的流动方向：体静脉上/下腔静脉右心肺动脉肺肺静脉左心主动脉药物治疗1.利尿剂（适于所有有液体潴留或有过液体潴留的患者）从小剂量开始，以体重每日减轻0.51kg为宜。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适于左心室收缩功能不全（LVEF40%）；

3、双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高225.2molL、高血钾症（5.5mmolL）、低血压（收缩压90mmHg）应慎用。3.洋地黄制剂适于心衰伴有快速心室率的房颤患者；窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器的不能用。4.受体阻滞剂适于心功能、级LVEF40%者；支气管痉挛性疾病、心动过缓、度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）者均不能应用。中医辨证论治1.心肺气虚证养心汤合补肺汤加减。 2.气阴亏虚证生脉散加减。3.心肾阳虚证桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。4.气虚血瘀证人参养荣汤合桃红四物汤加减。5.阳虚水泛证真武汤加减。6.痰饮阻肺证葶苈大枣泻肺汤加减。【习题】首选用于治疗心力衰竭心肾阳虚，水

4、饮泛滥证的方剂是（）A.真武汤合五苓散B.参附汤合五苓散C.参附汤合葶苈大枣泻肺汤D.真武汤合葶苈大枣泻肺汤E.参附龙牡汤合通脉四逆汤答疑编号1：针对该题提问【答案】A心力衰竭的病机是本虚标实，其中标实不包括（）A.夹热B.寒凝C.血瘀D.湿阻E.饮停答疑编号2：针对该题提问【答案】A参附龙牡汤合通脉四逆汤治疗心力衰竭，其适应的证型是（）A.心肺气虚，痰浊中阻B.心肾阳虚，痰饮上逆C.心肾阳虚，虚阳外越D.心肺气虚，血脉瘀阻E.心肾阳虚，水饮泛滥 答疑编号3：针对该题提问【答案】C第二节心律失常快性：1.室上性心动过速1）心率快而规则；2）P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心律；心率过快时

5、，也可出现P波T波重叠。3）QRS波群形态通常为室上型；4）S-T段与T波可无变化，也可以倒置。2.过早搏动1）房性早搏提早出现的P波，形态与窦性P波不同； P-R间期0.12秒；QRS波形态通常正常，亦可出现室内差异性传导而使QRS波增宽或未下传；代偿间歇多不完全。2）房室交界性早搏提前出现的QRS波而其前无相关P波。如有逆行P波（正常P波位置，aVF，V4-V6，aVR） ，可出现在QRS波群之前（P-R0.12秒）、之中或之后（P-R0.20秒）；QRS波群形态可正常，也可因发生差异性传导而增宽；代偿间歇多完全（早搏前后的两个窦性P波的间隙等于P-P间隔的两倍）3）室性早搏QRS波群提早

6、出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒；T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；代偿间歇完全。3.室性心动过速1）QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；2）常没有P波，如有则P波与QRS波群之间亦无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；3）频率大多为每分钟150220次，室律可略不齐；4）偶可发生心室夺获或室性融合波。4.房颤与房扑1）房颤：P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波简称为f波，频率为350600次分。2）房扑：P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（称F波）；各波大小、形态相同，频率为250350次分。西医治疗1.室

7、上性心动过速：西地兰0.4mg静推，对伴心功能不全者可作为首选。2.早搏1）房早由心衰引起的，可用适量洋地黄。其他还有受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等。2）房室交界性早搏通常不需治疗，但起源点较低或出现过早可能会诱发室性快速心律失常，应予控制。3）室早无器质性心脏病，但室早频发引起明显症状影响工作及生活的，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者可用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。3.室速室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因静脉注射，无效时可选胺碘酮静脉注射；有血流动力学障碍，如已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心衰或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电复律。4.房颤

8、与房扑1）房颤：心室率160次/分且血流动力学比较稳定，可药物控制，常用的有洋地黄与异搏定。但应排除预激综合征与病窦综合征合并的房颤。其次慢性房颤有较高栓塞发生率。过去有栓塞史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、左房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险因素，应口服华法林抗凝，不适合者，可用阿司匹林100mg，每日1次。2）房扑：对房扑合并冠心病、充血性心衰等严重心脏病患者，以选用胺碘酮较为适宜。缓慢性心律失常：1.窦性心动过缓1）窦性心律；2）心率在4060次分；3）常伴窦律不齐，严重过缓时可产生逸搏。2.房室传导阻滞1）度房室传导阻滞窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；P-R间期延长至0.20秒

9、以上。2）度房室传导阻滞有两种：度型，又称莫氏型。P-R期逐渐延长；R-R间隔逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。度型，又称莫氏型。P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。3）度房室传导阻滞窦性P波，P-P间隔一般规则；P波与QRS波群无固定关系；心房率快于心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3.病态窦房结综合征1）持续、严重、有时是突发的窦缓；2）发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；3）心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。药物治疗：（1）窦缓：如心率不低于50次分，一般不需治疗。如心率低于40次分，引起心

10、绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，用阿托品。（2）房室传导阻滞度房室传导阻滞与度型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗。度型与度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作，应给予治疗。阿托品适合于阻滞部位位于房室结的患者；异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，将心室率控制在5070次分。 （3）病态窦房结综合征：对不伴有快速性心律失常的患者，可先试用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。中医快速心律失常：1.心神不宁证安神定志丸加减。 2.气血不足证归脾汤加减。3.阴虚火旺证天王补心丹加减。4.气阴两虚证生脉散加减。5.痰火扰心证黄连温胆汤加减。6

11、.心脉瘀阻证桃仁红花煎加减。7.心阳不振证参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。慢性心律失常：1.心阳不足证人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。2.心肾阳虚证参附汤和真武汤加减。3.气阴两虚证炙甘草汤加减。4.痰浊阻滞证涤痰汤加减。5.心脉痹阻证血府逐瘀汤加减。【习题】患者，女，44岁。心悸1周，查：心电图示多个导联提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，其后T波与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全。考虑是（）A.房性早搏B.室性早搏C.房室交界性早搏D.房室传导阻滞E.室内传导阻滞答疑编号4：针对该题提问【答案】BA.导痰汤B.炙甘草汤C.黄连阿胶汤D.十味温胆汤E.桃仁红花煎1.治疗心律

12、失常气阴两虚证宜补气养心，滋阴安神，应（）答疑编号5：针对该题提问【答案】B2.治疗心律失常心胆失调证宜清热化痰，安神定志，应（）答疑编号6：针对该题提问【答案】D下列哪种心律失常在急性心肌梗死时多见（）A.预激综合征B.右束支传导阻滞C.房室传导阻滞D.房性早搏或心房纤颤E.室性早搏或室性心动过速答疑编号7：针对该题提问【答案】E患者，男，64岁。急性心肌梗死，突发昏慨心电图出现无法辨认的QRS波群、ST段及T波，频率460490次/分。考虑为（）A.室性心动过速B.窦性停搏C.心房纤颤D.心室扑动E.心室颤动答疑编号8：针对该题提问【答案】C首选用于治疗心律失常心肝失调证的方剂是（）A.柴

13、胡疏肝散B.丹栀逍遥散C.羚角钩藤汤D.镇肝熄风汤E.天麻钩藤饮答疑编号9：针对该题提问【答案】A第三节心脏骤停病因约80%由冠心病及其并发症引起。 诊断1.神志消失，表现为意识突然丧失，昏倒。 2.大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。治疗首先立即捶击复律。其次是清理患者呼吸道，保持气道通畅。建立人工通气的最好方法气管内插管建立人工循环的主要方法胸外按压（胸部按压与吹气比为15：2；部位为胸骨中下13交界处；深度为45cm；频率：100次分左右。）复苏能否成功的关键迅速恢复有效的心律药物治疗静脉注射利多卡因有利于心脏保持电稳定性，对电击后难治性室性心动过速和室颤，首选胺碘酮。急性高钾血症引起的顽

14、固性室颤，可给予10%葡萄糖酸钙510ml静脉注射。【习题】患者素有冠心病10年，近日稍有活动后即感心悸，胸闷痛，今突然昏倒，不省人事。检查：脉搏及血压测不到，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大。除其它抢救措施外，用药应首选（）A.阿托品B.肾上腺素C.利多卡因D.去甲肾上腺素E.异丙肾上腺素 答疑编号0：针对该题提问【答案】BA.感染性休克B.过敏性休克C.心源性休克D.神经原性休克E.低血容量性休克1.肌注青霉素引起的休克属于（）答疑编号1：针对该题提问【答案】B2.急性心肌梗死引起的休克属于（）答疑编号2：针对该题提问【答案】C第四节原发性高血压体征主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。

15、 长期持续高血压可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征，还可闻及第四心音。并发症血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害。高血压危重症有高血压危象、恶性高血压和高血压脑病。诊断必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 12080正常高值 120139 8089高血压 140901级高血压（“轻度”）140159 90992级高血压（“中度”）160179 1001093级高血压（“重度”）180110单纯

16、收缩期高血压 14090心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。低危组高血压1级，不存在上述危险因素，可通过改善生活方式为主。半年后无效，再以药物治疗。中危组高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或不超过2个危险因素，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组高血压12级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。极高危组高血压3级或高血压12级伴有靶器官损害及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。非药物治疗：限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠。药物治疗：1.利尿剂用于轻、中度高血压2

17、.受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂（CCB）：CCB能降低心肌收缩力4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）6.受体阻滞剂：常用药物有哌唑嗪高血压危重症的治疗1.迅速降压：使血压降至160100mmHg以下2.降低颅内压3.制止抽搐中医：病位与肝、脾、肾关系密切。1.肝阳上亢证天麻钩藤饮加减。2.痰湿内盛证半夏白术天麻汤加减。3.瘀血内停证血府逐瘀汤加减。4.肝肾阴虚证杞菊地黄丸加减。5.肾阳虚衰证济生肾气丸加减。【习题】患者，女，57岁。高血压病史10余年。因情绪激动后剧烈头痛，面色潮红，烦躁不安，恶心呕吐，心悸，汗出，视物模糊。查体：BP：265/135mmHg，

18、心率118次/分。诊断为（）A.高血压脑病B.高血压危象C.高血压三期D.恶性高血压E.单纯收缩期高血压答疑编号3：针对该题提问【答案】B患者眩晕，头痛，耳鸣，腰膝酸软，少寐多梦，畏寒肢冷，五心烦热，心悸，大便溏，舌红苔薄白，脉沉细无力。查体：血压16090mnnHg，治疗应首选（）A.黄连阿胶汤B.天王补心丹C.地黄饮子D.天麻钩藤饮E.镇肝熄风汤答疑编号4：针对该题提问【答案】CA.钙拮抗剂B.-受体阻滞剂C.-受体阻滞剂D.利尿剂（主要影响血容量）E.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1.首选用于治疗高血压伴心力衰竭的药物是（）答疑编号5：针对该题提问【答案】D2.首选用于治疗高血压病伴

19、心率过快的药物是（）答疑编号6：针对该题提问【答案】C3.首选用于治疗高血压病合并糖尿病或脑血管疾病的药物是（）答疑编号7：针对该题提问【答案】E第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病分型无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非S-T段抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。第六节心绞痛病机冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾部位主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。持续时间35分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。心绞痛发作时ECG：出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压

20、低0.1mV（1mm）以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。对冠心病具有确诊价值冠状动脉造影分型：1）稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛。2）不稳定型心绞痛：初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过）。恶化劳力性心绞痛：病程在2个月之内。 静息心绞痛：病程在1个月内。 梗死后心绞痛：急性心梗发病24小时后至1个月内变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛。预防并发症的治疗1.降血脂2.抗血小板药缓解期的治疗可单用、交替应用或联合使用以下三类药物。1）硝酸酯制剂2）受体阻滞剂3）钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂。预防可归纳为A、B、C

21、、D、E五个方面：A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）；anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂。B.beta-blocker受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等；blood pressure control控制好血压。C.cholesterol lowing控制血脂水平；cigarettes quiting戒烟。D.diet control控制饮食；diabetes treatment治疗糖尿病。E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属；exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼。中医病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，属本

22、虚标实。1.心血瘀阻证血府逐瘀汤加减。2.痰浊内阻证瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。3.阴寒凝滞证枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。4.气虚血瘀证补阳还五汤加减。5.气阴两虚证生脉散合炙甘草汤。6.心肾阴虚证左归丸加减。7.心肾阳虚证参附汤合右归丸加减。【习题】患者，女，48岁。有冠心病史3年。现胸闷，胸部刺痛，痛有定处，恶心呕吐，痰多白粘，头晕目眩。舌质紫暗，脉弦数。其治法是（）A.豁痰顺气，温阳散寒B.豁痰化痰，行气止痛C.活血化瘀，通络止痛D.通阳散寒，行气止痛E.通阳泄浊，豁痰散结答疑编号8：针对该题提问【答案】B患者反复发作胸闷胸痛半月余。刻下症见：胸闷胸痛，痰多白粘，纳呆，脘胀，形寒肢冷，舌

23、苔白腻，脉弦滑。心电图V3、V4、V5、V6导联ST段下移，T波倒置。其证型是（）A.寒凝心脉B.寒痰痹阻C.痰瘀痹阻D.心阳不振E.气阴两虚答疑编号9：针对该题提问【答案】B下列关于胸痹心痛病机中标实的叙述，错误的是（）A.痰浊B.血瘀C.肝风D.寒凝E.气滞 答疑编号0：针对该题提问【答案】C患者1年前出现劳力性胸骨后疼痛，每天23次，每次持续35分钟，含服硝酸甘油片后13分钟缓解。近2个月发作次数增多，每天56次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST-T水平型压低。其诊断是（）A.心神经官能症B.中间型心绞痛C.稳定型心绞痛D.不稳定型心绞痛E.变异型心绞痛答疑编号1：针对该题提问【答案】

24、C心痹患者，证见心悸，喘咳倚息动则加剧，神疲乏力，面唇紫暗，夜寐不安。舌青紫，脉结。治宜（）A.化气利水，活血化瘀B.健脾益气，益肺平喘C.理气通络，活血化瘀D.温阳利水，活血化瘀E.温补心阳，化痰宽胸 答疑编号2：针对该题提问【答案】C首选用于治疗脾心痛之胃肠热结证的方剂是（）A.柴胡疏肝散B.调胃承气汤C.金铃子散合小柴胡汤D.大承气汤合大柴胡汤E.茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤 答疑编号3：针对该题提问【答案】D患者，女，54岁。患有心绞痛。常于安静时突发胸骨后疼痛，每次约半小时，含硝酸甘油片不能缓解。心电图示有关导联ST段抬高。其类型是（）A.稳定型B.变异型C.中间型D.卧位型E.以上均非答疑

25、编号4：针对该题提问【答案】B下列哪项是冠心病心绞痛气阴两虚证的治法（）A.养心滋肾，宁神复脉B.养心壮胆，安神定悸C.益气温阳，宁心安神D.益气补血，宁心定悸E.益气养阴，宁心复脉答疑编号5：针对该题提问【答案】E女，60岁。反复心前区疼痛6年。因感受风寒而发病。现胸痛胸闷。纳呆食少，腕腹胀满，肢冷，感寒尤甚，痰多白粘，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。心电图示心肌缺血改变。其主方是（）A.导痰汤B.半夏白术天麻汤C.天王补心丹D.瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤E.瓜蒌薤白半夏汤答疑编号6：针对该题提问【答案】D第七节心肌梗死绝大多数心肌梗死的病因是冠状动脉粥样硬化最常见的起始症状疼痛伴发的心衰主要是急

26、性左心衰竭常伴有胃肠道症状的是下后壁梗死者最常见的并发症乳头肌功能不全 S-T段抬高性心肌梗死心电图表现特点：宽而深的Q波（病理性Q波），一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的14，在面向心肌坏死区的导联上出现；S-T段呈弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。血清心肌坏死标志物常检测的标志物有肌红蛋白、肌钙蛋白药物治疗1）通常使用硝酸甘油静脉滴注2448小时，然后改口服硝酸酯制剂。2）同时所有患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg。3）抗凝药肝素、尿激酶和链激酶等。4）受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 在起病的早期，如无禁忌证应尽早使用。5）ACEI类和血管紧张素受体阻滞剂有助于改善恢复期心室重塑，降低心衰发生率，从而降低死亡率。6）极化液疗法（组成：10%GS500ml、胰岛素812u、10%kc110ml）。再灌注治疗起病36小时内最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通。24小时内禁用利尿剂。中医病位在心，与肝、脾、肾相关。病性为本虚标实。1.气滞血瘀证血府逐瘀汤加减。2.寒凝心脉证当归四逆汤合苏合香丸加减。3.痰瘀互结证瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。4.气虚血瘀证补阳还五汤加减。5.气阴两虚证生脉散合左归饮加减。6.阳虚水泛证真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。7.心阳欲