病历书写的概述ppt课件.ppt

1、医疗文书书写,宜宾市第二人民医院 刘盛君,医疗文书的概念,是医务人员对临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。 包括病历、各种检查申请单、报告单、处方等。,病历书写的概述,宜宾市第二人民医院 刘盛君,病历的概念和作用,概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历的作用,1、医疗 疾病、治疗的记录 回顾、评估的依据 2、教学 教学资料、生动教材 3、科研 临床研究的主要素材,4、医院管理 病历资料分析 为管理提供依据 5、防病 通过病历分析为落实防病提供依据 6、法律 医

2、疗事故、纠纷的法律依据,病历书写的统一名称,1、病历：同上 2、门诊病历 3、急诊病历 4、急诊观察病历（急诊留观记录） 5、住院病历 6、病案 7、入院诊断,8、病程记录 9、交接班记录 10、转科记录 11、阶段小结 12、出院记录 13、死亡记录 14、手术记录 15、手术同意书,16、麻醉同意书 17、输血同意书 18、诊疗意见,采集病史和体格检查 采集病史的注意事项 : 医师必须通晓各种疾病可能出现的症状； 询问病史必须有同情心，态度庄重、和蔼、自然，对病情保密，问诊最好没有第三者在场； 病史最好患者自述，从患者信息中获取较为具体确切的信息； 彻底理解患者自述中的名词，对方言、土语的

3、意思需弄明白； 询问病史时，特殊患者（婴幼儿、神志不清、精神失常等患者）可请家属、接触较多的亲友、同事叙述,体格检查的注意事项,仔细观察患者全身情况，观察患者的性格特征、神志状态、言语思维等，明了病情的轻重缓急； 对患者做周密、系统的全身检查；检查时应客观、严谨、科学、细心，力求完备；检查环境需相对安静、温暖、照明充足，注意保护患者隐私； 检查态度庄重、动作轻柔、迅速准确有序； 体格检查中除注意阳性体征外，还需注意与疾病相关的阴性体征。,病历书写的规定,完整住院病历 住院病历 时间规定 书写规定 质量规定 格式规定 几点注意事项,完整住院病历及住院病历,完整住院病历 完整住院病历格式； 完整住

4、院病历由实习医师、进修医师和低年级住院医师书写,书写后的完整病历，需经住院医师审查修改签字后入病案；,住院病历 住院病历是完整病历的缩影，要求简明扼要、重点突出，能反应疾病的全貌，由高年资住院医师以上职称者书写。,时间规定,患者入院后查看患者，询问病史，最长不超过20分钟； 完整住院病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院后24小时内完成。 急诊患者要立即写病历，如抢救不能完成时，应及时写首次病程记录，待病情容许后完成住院病历，但不应超过24小时。 上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。,书写规定,病历应用钢笔书写，词句应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚，标点符号

5、正确，不得涂改或粘贴； 一般项目准确详细（年龄、职业等）； 病历除无正式译名的病名、药名外一律用中文书写； 书写病历时应运用医学术语，避免用方言、土语；主述一般不直接引用诊断名称； 住院病历中入院诊断不能笼统的写“发热待诊”“昏迷待诊”“腹痛待查”而应将可能性较大的诊断名称或需要待排的疾病，按主次先后排列书写。,质量规定,住院病历甲级病历率90%，无丙级病历； 患者入院24小时没有完成病历书写，没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后小结、麻醉记录者不得评为甲级病历，一律定位丙级病历；,格式规定,新印的病历等各种表格均按统一标准印制 扩大表格病历范围； 家庭病床患者的病历应按住院

6、病历格式、内容书写； 各级医师应签名完整，冠以专业技术职务，签名应工整、清晰可认。 进修医师可给予处方权，按住院医师书写完整住院病历和住院病历。 病案首页应按卫生部统一格式、统一内容填写。,几点注意事项,严格保持病历的“三性”及真实性、客观性、及时性； 病历内容应前后保持一致； 入院诊断应能反应患者所患的全部疾病，保持其完整性； 如果患者同时患有多个疾病，则应分清主次,小结,本次授课主要讲授病历书写的意义作用、书写的相关规定，通过本次课同学们需熟悉病历书写的统一名称，病历书写的相关固定，了解采集病史、体格检查的注意事项等。预习病历书写种类和内容。,思考题： 病历的主要作用有哪些？ 熟记各种医疗文书的名称。 病历书写的主要规定有哪些？,返回,出院记录返回,返回,输血同意书返回,出院记录返回,返回,年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、