传染病监测与预警(祖荣强)

1、传染病监测与预警,CDC,第一部分 疾病监测概念及 监测系统建立,疾病监测概念 监测系统建立 监测系统运转 监测资料分析 监测系统建设误区,疾病监测的基本概念(1,被动监测：由责任报告人按照既定的报告规范和程序向公共卫生机构（疾控中心）常规报告传染病数据和资料，报告接收单位被动接受报告。 缺点：漏报较严重 优点：稳定，易普及 主动监测：根据疾病预防控制工作的特殊需要，由公共卫生人员定期到责任报告单位收集疾病报告、进行病例搜索并督促检查报告质量的监测方法或监测系统。 漏报调查：建立在被动监测之上，促进报告完整性 缺点：监测成本高,疾病监测的基本概念(2,病例为基础的监测：收集特定病例信息 AFP

2、监测、SARS监测 事件为基础的监测：公共卫生事件信息 突发公共卫生事件、救灾防病信息监测系统,疾病监测的基本概念(3,社区或人群为基础的监测：监测系统所收集的信息是以社区为基础，是对社区内所发生的所有特定传染病（或其他健康事件，如出生、死亡等）进行报告和收集。 特定的背景：自然灾害 医院为基础的监测：所收集信息来自医院就诊病例。 法定传染病疫情报告系统 实验室监测：按一定的规范收集并上报传染病实验室检测数据资料 独立的监测体系；或特定监测系统的一部分,疾病监测的基本概念(4,哨点监测：通过（随机或非随机方法）选取一定数量报告单位或报告人作为监测哨点，进行特定传染病报告。 HIV监测；流感监测

3、 描述疾病的变化趋势，探测暴发和流行 推算总体发病水平 特点：耗费低、效率高 已列入消除计划目标的传染病，宜普遍监测 样本代表性问题,疾病监测其它相关技术,无关联监测：当监测目的不是为了发现病例，而仅仅是了解人群的流行状况时，可利用为其他目的而收集的资料，在不识别个人的情况下开展监测/检测。 健康体检采血作HBsAg检测、HIV抗体检测 记录联接：把两个不同来源的资料联接起来进行分析，组成一个新的信息库以扩大其在监测工作中的应用。 出生资料：无未来发病/死亡记录 婴儿死亡资料：无出生体重记录 将两者联接分析，可获得不同出生体重的婴儿死亡率,监测系统的设计,设计步骤 确定监测需求、澄清监测目的

4、明确病例定义 确定系统框架及资料来源和报告方式 制定数据分析方案 确定监测信息分发和常规使用机制 确定监测系统的评价方法和评价指标,监测系统的目的(1,描述或估计传染病的发病规模、分布特征、传播范围 早期识别流行和暴发 了解疾病的长期变动趋势和自然史 判断疾病或病原体的传播是否已被阻断或消除 病原学监测：微生物的型别、毒力、耐药性及其变异 人群免疫水平监测 危险因子监测：宿主动物、病媒昆虫,监测系统的目的(2,评价预防控制策略和措施的效果 建立和检验传染病流行病学研究的假设 进行传染病流行趋势的预测、预报和预警 发现新发传染病 如何确定监测目的？ 监测目的和需求越多，变量越丰富，监测系统可接受

5、性就越差，工作难度越大。 注重可操作性,监测对象与病例定义,监测对象 确定的依据：监测目的、疾病控制目标、资源可利用性、目标疾病特征 监测对象的定义：人、时、地 病例定义 保证报告的一致性和可比性 考虑监测系统的敏感性和特异性要求 考虑监测目的、基层诊断条件和能力、疾病控制目标 针对同一种疾病，不同的目的可有不同的定义,监测资料收集,监测方式 普遍报告/哨点监测？被动监测/主动监测？人群监测/危险因素监测？不同监测内容的结合？ 资料收集 个案表/一览表？表格的标准化？资料汇总？ 与常规工作的结合 收集资料的责任人员：责职与权限 收集资料的时间规定,监测资料的报告,报告方式 计算机网络报告/人工

6、报告 个案报告/汇总报告 报告时间：日报、周报、月报、年报 报告流程：直接报告/逐级报告,监测数据分析,基本内容：三间分布 人群分布：发现高危人群 时间分布：检测疾病趋势异常动向 地区分布：确定防制重点地区 交叉、组合分析：揭示疾病随时间推移在地域上的扩散规律 展示方式：统计图、统计表、统计地图、标点地图,2005年流感病例报告数,某地XX病暴发疫情发病时间分布,政府参与，针对性措施,健康教育,伦敦某街区霍乱死亡病例分布,通过色差反映流行状态,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,美国成人肥胖症时间与地区分布,监测信息的分发与利用,原始数据开放权限？

7、监测信息的分析结果发给谁？ 上级疾病预防控制中心 同级卫生行政部门 向下级单位、报告人反馈 是否向社会公布？以何种形式公布？公布的范围是否有限制,监测系统的评价(1,评价监测系统的标准 灵敏性：监测系统识别卫生问题的能力。 监测系统报告的病例占实际病例的比例 监测系统判断爆发或流行的能力 及时性：监测系统发现卫生问题，至有关部门接到报告并作出反应的时间间隔 影响传染病控制、干预的效率 代表性：监测系统描述的卫生问题能在多大程度上代表目标人群中实际发生的卫生问题,监测系统的评价(2,评价监测系统的标准 简单性：监测资料是否容易收集？监测方法是否容易操作，系统运作的程序简单 灵活性：监测系统对新的

8、卫生问题、操作程序或技术要求能及时作出调整而适应其变化 可接受性：监测系统的参与者对监测工作的意愿达到什么程度 阳性预测值：指监测系统报告的病例中真正的病例所占的比例,监测系统的评价(3,由于监测目的不同，每个监测系统对系统不同特征的重视程度不尽相同 监测系统各特征往往相互间有联系，提高对某个特征的要求，可能会降低对其他特征的要求,监测系统的建立(1,制定监测方案（实施方案）/工作指南 监测工作背景：现状、监测工作必要性、可行性 监测目的：发现规律、服务于决策 监测点选择：监测地区、实施单位 监测内容：监测对象（人群、社区）、病例定义 监测资料收集内容与方法：收集、报告 监测资料分析、总结与利

9、用：时间、方法、内容 监测质量控制与督导考核 各级相关单位的分工与职责,监测系统的建立(2,监测方案的预试验和修订 方案的可接受性、可行性 人员培训 组织管理、专业技术 监测系统的启动和运转 日常质量控制，定期考核督导,监测系统建设的几个误区,计算机和IT才能反映监测水平？ 对公共卫生流行病学的忽视 对现场管理的忽视 对数据分析的忽视 对数据反馈的忽视 对监测质量评价的忽视 对数据利用的忽视 与其他信息来源的关系,第二部分 中国疾病监测体系,我国传染病防控工作布局 我国传染病监测系统构成,中国传染病预防控制战略构架（1,重大传染病（ Top-priority infectious diseas

10、es ） 艾滋病、肺结核、血吸虫病、乙肝 国家控制目标和控制策略 强大的国家和国际项目支持 强力监控传染病 (Intensified monitoring infectious diseases ) 鼠疫、霍乱、SARS、HPAI 等 加强监测、预警 及时发现病例 对每一病例，采取有力的公共卫生措施 严防播散,中国传染病预防控制战略构架（2,国家免疫规划针对传染病(EPI-targeted diseases) 五种疫苗，七种传染病 结核-卡介苗 白喉、百日咳、破伤风-百白破 麻疹 脊髓灰质炎 乙型肝炎 维持无脊髓灰质炎状态、消除麻疹 其他推荐纳入免疫规划的传染病（Potential EPI-t

11、argeted Diseases） -流脑、乙脑、出血热等,中国传染病预防控制战略构架（3,其它法定管理传染病(Other notifiable infectious diseases ) 监测 暴发的预防控制 地区性控制项目 阶段性控制项目 新发传染病 (Emerging infectious diseases ) 监测、发现、确认与早期预警 暴发控制 降低发生风险,重大传染病预防控制-HIV/AIDS,出台“艾滋病防治管理条例” 发布“国家遏制艾滋病流行中长期规划和行动计划” 实施“四免一关怀”等综合政策 综合防治：宣传教育、行为干预、关怀救助等 到2010年，艾滋病感染者人数控制在150

12、万以内,重大传染病预防控制-结核病,提高病人发现率、规范治疗率和治愈率 到2010年，治疗TB病人400万,重大传染病预防控制-乙型肝炎,2002年纳入国家免疫规划 中央财政和GAVI（全球疫苗免疫联盟）项目支持，实现儿童免费疫苗接种 出台国家乙肝控制规划 至2010年，5岁以下儿童和全人群乙肝表面抗原携带率分别降至1%和7以下,重大传染病预防控制-血吸虫病,成立国务院血防领导小组和办公室 2006年，发布血吸虫病防治条例 防治策略的重大调整 传统策略：以消灭钉螺为主 现行策略：以控制传染源为主导 全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要（0415年） 至2008年，全国所有流行县区以村为单位，人粪

13、检阳性率降至5以下，家畜粪检阳性率降至3以下 到2015年，上述指标均降至1以下,免疫规划针对传染病的预防控制,国家免疫规划针对传染病 五种疫苗，七种传染病 维持无脊髓灰质炎状态，直至实现全球消灭脊灰目标 启动消除麻疹行动计划 部分省已将乙脑、流脑纳入免疫规划 提高儿童免疫服务和管理水平，保持高水平免疫覆盖率 未来优先纳入国家免疫规划的疫苗 腮腺炎、风疹、HIB、水痘、甲肝等 MMR和其他以DTP为基础的多联苗逐步替代传统疫苗,其它法定传染病预防控制,加强监测 密切观察流行趋势、流行病学特征及病原学特征变化 做好暴发和流行的预警、预测和控制 加强干预策略和技术措施的研究和优化 预防控制策略、措

14、施 疫苗、药物研发、诊断治疗技术 实施地区性预防控制项目（出血热、疟疾等,新发传染病预防控制,从国家安全的高度对待新发传染病问题， 建立应对新发传染病的国家战略 加强科学研究 提高发现、识别和预警能力 探索建立新的监测方法（严重临床症候群的报告与监测、建立完善实验室监测体系） 提高流行病学调查和控制能力，强化应对准备,面对挑战/存在问题,社会经济高速发展，环境和生态恶化 全球化进程加快，城市化，人口老龄化，生产、消费模式、生活方式变化等 现有传染病监测方法发现新发传染病能力差 传染病防控循证决策水平低 实验室检测能力不足 检测方法；监测用试剂研发、生产、供应；标准化及质控体系 疾控体系硬件得到

15、加强，传染病防控技术力量仍很薄弱 应用和基础研究薄弱,努力方向,传染病的实验室诊断技术 新发传染病监测 数据收集与分析技术 自然界分布和自然传播机制 媒介生物研究 疫苗 传染病干预策略、技术措施研究、评价,我国目前的传染病监测体系（1,法定传染病网络直报系统（甲、乙、丙三类37种） Internet-based Notifiable Infectious Diseases Reporting System 传染病加强监测 Enhanced infectious Disease Surveillance 病媒生物监测系统 Disease-related Vectors Surveillance

16、哨点监测系统（流感样病例监测、性病监测） Sentinel surveillance system,我国目前的传染病监测体系（2,原因不明肺炎监测系统 Etiology unknown pneumonia surveillance system 实验室监测系统（Laboratory surveillance system） pulse-net food-net 突发公共卫生事件监测系统 Event-based Public Health Information Reporting System 救灾防病信息管理监测系统 Disaster-related public health inform

17、ation reporting system,法定传染病网络直报系统,甲、乙、丙三类37种 各级各类医疗机构通过Internet网（VPN专网）报告传染病个案（BS模式） 覆盖100各级CDC、85县以上医疗保健机构，66 乡卫生院 网络未覆盖的村诊所、城镇个体诊所和城镇医疗机构向县级CDC报送传染病卡，由县级CDC进行网络直报 县以上各级CDC和卫生行政部门可登陆系统， 进行实时数据审核、浏览、查询、分析和管理 可及时发现和处置暴发疫情,传染病加强监测（1）（Enhanced Infectious Disease Surveillance,对重点传染病开展以社区为基础的加强监测 19种疾病

18、霍乱、鼠疫、乙肝、细菌性痢疾、伤寒、流脑、乙脑、血吸虫病、钩体、疟疾、狂犬病、布病、出血热、炭疽、小肠耶尔森菌病、O157：H7） 覆盖31个省，共762个国家级监测点 病例报告基础上，开展个案调查、标本采集、实验室检测 流行因素监测，人群免疫水平监测，病原变异、变迁、耐药性监测,注：小肠耶尔森菌病、O157：H7系非法定报告传染病,传染病加强监测（2）（Enhanced Infectious Disease Surveillance,麻疹、急性弛缓性麻痹病例、新生儿破伤风监测 普遍实施病例报告基础上，开展个案调查、标本采集、实验室检测、病原分离和分析 病例登记追踪管理 （Case regis

19、try and follow-up ） HIV/AIDS、TB 病例(感染者)发现、报告、调查、检测、治疗、随访,病媒生物监测系统（Infectious Disease-related Vectors Surveillance,17个省，40个国家级监测点 鼠、蚊、蝇、蟑螂 观察种群密度和消长 分析与特定疾病流行水平、趋势的关系,哨点监测系统（Sentinel surveillance,流感样病例监测 （以医院为基础的哨点监测，全球流感检测网络成员） 31各省（区、市），198家哨点医院，63网络实验室 观察流行强度（流感样病例/门诊就诊总人数） 暴发调查 病毒分离、鉴定，病毒抗原和基因分析。

20、发现病毒变异，确定疫苗毒株 性病监测 重点和高危人群的哨点监测 全国共105个（2003年,原因不明肺炎监测系统（Etiology unknown pneumonia surveillance,以发现SARS和人感染禽流感为主要目的 在发现2005年以来的19例人感染禽流感人病例过程中发挥了关键作用 中国原因不明肺炎/人禽流感监测 (截至2006-08-01) 2005年1月以来,全国31个省报告不明原因肺炎和动物疫情发生后的发热病例219例; 2005年10月以来,全国31个省报告不明原因肺炎和动物疫情发生后的发热病例157例; 其中71例的251份标本送中国疾控中心检测; 确诊19例H5N

21、1病例,实验室监测系统（Laboratory surveillance system,pulse-net 细菌分子分型国家电子网络，美国1995年建设 全球网络发展方向 food-net 食品微生物污染 食源性疾病致病微生物 食物中毒 正在建设完善中,突发公共卫生事件监测系统（Public Health Incident Reporting System,覆盖全国，报告传染病、中毒等事件 传染病暴发 聚集性原因不明疾病 食物中毒 职业中毒 化学品泄漏 环境气象事件等 2003年启动，2005年修订 2005年报告各类突发事件1600多起,救灾防病信息管理监测系统（Disasterrelated

22、 Public Health Information System,各类自然灾害发生后启动 报告灾后灾害相关疾病疫情 报告灾区公共卫生形势与评估信息 报告医疗卫生设施破坏情况 提供灾后卫生救援技术指导,其它传染病监测,儿童免疫接种率监测报告系统 正在向儿童免疫登记和信息管理系统发展 某些传染病人群感染状况的阶段性抽样调查 HIV 病毒性肝炎,第三部分 早期预警-症状监测,症状监测概念 症状监测原理 症状监测数据源 症状监测应用实践,症状监测（Syndromic Surveillance,系统、持续地收集、分析临床明确诊断前能够指示疾病暴发的相关资料；合理解释，据此开展公共卫生调查 曾用名词 生

23、物监测、早期预警监测、前驱期监测、非传统监测、诊断前期监测、健康指示器监测、疾病早期预警 目标 发现生物恐怖首例病人或早期病例 在广泛暴露背景下，发现疾病流行异常动态 追踪已知暴发事件的代表症状，早期发现新病例 提供未发现生物恐怖或疾病流行的证据,症状监测工作原理,潜伏期 （无症状,前驱期（头痛、发热、乏力、食欲不振等非特异性症状,症状明显期 （特异症状,恢复期,症候群监测信号检测理论,事件发生 信号检测 检测输出,时间,报警阈值,时间,真阳性（TP,假阳性（FP,数据分析与信号识别,预先建立阈值或基线水平，发现和判定异常值。 流感与肺炎周报,首例 发病,首例 就诊,流行病学确认,开始 应急,

24、报告,控制机会,传统监测与疾病控制,首例 发病,开始 应对,首例 就诊,潜在的病例预防,流行病学预警/确认,症状监测/早期预警与疾病控制,症状监测数据来源,何种数据更科学合理？ 现有常规监测系统，非特异性轻症病例信息 为了特定目的而建立新的“症状”收集系统 数据来源多样化 个体水平：疾病特征、行为信息、服务供给 群体水平：易感性、人群迁移、生活状态 其它：动物、环境（空气、水、食品、气候） 常用：医院就诊信息、学校缺课与工厂缺勤记录、药品销售信息、日杂用品销售记录、热线电话咨询记录、生物媒介,数据源：医院诊疗信息,主诉记录 “呼吸道疾病”、“流感样疾病”“流感与肺炎死亡” 发热SARS 收集方

25、式 分诊护士手工记录 医院电子数据库 敏感、高效 及时 简便，数据整合易 避免额外工作压力 无病因诊断病例监测,数据源：零售药品销售信息,适用性论证（美国，6个月内居民诊疗行为） 至少有一次自购OTC药物：77% 因健康问题向医生咨询：43% 使用处方药物：38% 收集方式 药房记录（2002年，DOHMH建立零售OTC药物监测系统） 国家零售数据监视系统（2003年5月,数据源：医护咨询热线,1993年，美国密尔沃基，隐孢子虫感染 提前4-5天发现“腹泻增多” 美国社区疾病流行早期报告电子监测系统 热线电话早于门诊记录指示暴发：胃肠道症状4小时、呼吸道症状5小时、神经系统症状11小时、皮肤症

26、状4.5小时、发热5小时、出血症状25小时 不同的数据源，产生不同的监测效果,数据源：学校缺课/工厂缺勤,常见症状 发热/流感 胃肠道不适 感冒（上呼吸道感染） 指示疾病 诺瓦克病毒感染腹泻 流感 出疹性疾病,数据源：其它,超市纸巾销售量 动物死亡（猫、狗、鸟） 商场电视监测顾客打喷嚏频次 媒介监测（蚊,如何利用不同数据源,单一数据源/多种数据源 传统数据源/非传统数据源 敏感性/特异性 成本-效益,症状监测应用实践,公共危机应急 新发传染病预警 疾病暴发与流行监测 大型会议活动安全保障,应用实践：公共危机应急监测,生物恐怖检测 2001年9月，美国纽约 生物恐怖病原投放：未发现 传染病：发现

27、了诺瓦克病毒腹泻、流感 环境与心理损伤：外伤、烟雾吸入损伤、焦虑 短期有效，长期则耗资源过多指示疾病 其它 自然：海啸、飓风、洪涝、干旱 人为：天然气泄漏、核泄漏、大停电,2001年10月: 从佛州开始的美国炭疽危机,生物恐怖相关疾病症状归类（美国CDC,肉毒中毒样症状 出血性症状 淋巴腺炎症状 局部皮损 胃肠道症状 呼吸道症候群,神经系统症候群 皮疹 特殊感染 病因不明发热 可能由感染所致的严重疾病或死亡,应用实践：新发传染病预警,原因：新发传染病缺背景资料，传统疾病监测系统不一定适用 监测内容：特征性症状、特定流行因素 SARS / 禽流感 猪链球菌：休克综合症、瘀点瘀斑 西尼罗病毒性脑炎：鸟类、蚊虫,应用实践：疾病暴发与流行监测（1,社区疾病流行早期报告电子监测系统（ESSENCE） 军队/地方（华盛顿地区） 临床/非临床 临床：急诊主诉、症状记录、记帐资料、兽医信息 非临床：工厂缺勤、学校缺课、护理热线、OTC 实时暴发与疾病监测系统（RODS） 宾夕法尼亚