第36章-食管疾病(朱珉)(《外科学》8年制第2版配套)ppt课件

1、第36章 食 管 疾 病 Esophagus Diseases,高 尚 志 黄 杰 肖 永 光 武汉大学人民医院,第2节 贲门失弛缓症Achalasia of Cardia,吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于2050岁，女性稍多,病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管黏膜充血、发炎及溃烂,临床表现（clinical features) 咽下困难，时重时轻 (dysphagia) 疼痛 (chest pain) 食物反流 (regurgitation) 体重减轻 (weight loss) 出血、贫血 (bleeding/anaemia

2、,诊 断 (diagnosis) 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿,Blackwell Science Ltd 2001,治 疗 1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张,2.手术疗法 Heller手术 抗反流手术 (antireflux operation,第4节 食管肿瘤,一、食 管 癌 （esophageal carcinoma） 发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,流行病学Epidemiolo

3、gy,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,2. 食管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2

4、、C等 5）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6）遗传易感因素,颈段：食管入口至胸骨切迹 胸段：分胸上、中、下三段 上胸段：胸骨切迹至奇静脉弓下缘水平 中胸段：奇静脉弓下缘至下肺静脉水平 下胸段：下肺静脉至贲门入口,1.食管的分段 (AJCC,2009,病 理 (pathology,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,2. 好发部位及发病率,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见） (squamous carcinoma) (adenocarcinoma,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体

5、肿块,4. 病理形态,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向黏膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚,6.国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC,2009） T分级标准,TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据

6、 Tis：高度不典型增生 T 1a：肿瘤侵及黏膜固有层 T1b：肿瘤侵及或黏膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b：肿瘤侵及其它邻近器官,N、M分级 标准 Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无淋巴结转移 N1a：1-2个区域淋巴结转移 N1b：3-5个区域淋巴结转移 N2： 6-9个区域淋巴结转移 N3： 10个区域淋巴结转移 * AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,H: 细胞类型

7、H1：鳞癌 H2：腺癌 G：分化程度 Gx：细胞分化程度不能确定 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌,X指未记载肿瘤部位,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,any T、any N、but M1,临床表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻,早期表现,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周 持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累 声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质 消瘦、贫血、低蛋白

8、 4. 远处转移 黄疸、腹水、昏迷,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,诊 断,早期X线表现,1.黏膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.充盈缺损(filling defect) 4.小的龛影(niche,中、晚期X线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬,内窥镜检查,目的： 了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,食管拉网,特点： a.简便

9、（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,早期(无吞咽困难者,1. 食管炎 esophagitis 2. 食管憩室 esophageal diverticula 3. 食管静脉曲张 esophageal varicosity,鉴别诊断 (differential diagnosis,进展期(有吞咽困难者,贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率,预 防,措施： 1.病因学预防 改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防 积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区

10、人群作普查、筛选,治 疗,手术治疗 (operative therapy) 放射治疗 (radiotherapy) 化学治疗 (chemotherapy) 综合治疗 (others,一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术,2. 手术禁忌证 (1)肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移； (2)有严重心肺功能不全，不能承受手术者； (3) 恶病质,3.手术径路 常用左胸后外侧切口（适用于中、下段食管癌,上段食管癌切除采取颈胸腹三切口中段食管癌切除可采取右进胸胸腹两切口或

11、左进胸一切口完成下段食管癌或贲门癌采取左进胸或胸腹联合切口,颈胸腹三切口,胸腹联合切口,4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下57cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,5.吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,胃代食管,结肠代食管,6.术后并发症 (1)吻合口瘘 (2)吻合口狭窄,经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代,对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术,二）放射治疗,1.放射和手术综合治疗 （1）术前辅助：提高

12、手术切除率 术前23周放疗 （2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,2.单纯放射疗法 （1）多用于颈段、胸上段食管癌 （2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,三）化学治疗,新辅助化疗,二、食管良性肿瘤 较为少见 分类： 腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granular cell tumor 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma （占食管良性肿瘤的3/4,症状与体症,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感

13、血管瘤可引起出血,食管平滑肌瘤（最常见） 黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见黏膜光滑正常,治疗,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,治疗,均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,第5节 食管憩室Esophageal Diverticula,牵引型 (traction diverticula) 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室,食管,憩室,GI Moti

14、lity online (2006,内压性 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula,一、咽食管憩室,病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成,Zenkers diverticula,临床表现： 早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有

15、肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层,临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊,治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。 手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正,三、膈上憩室,病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室,epiphrenic diverticula - 膈上憩室,临床表现： 主要为胸骨后或上腹部疼痛 有时出现咽下困难或食物反流,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊,治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、