版糖尿病防治指南

1、2017,年版,中华医学会糖尿病学分会,2003,年版,2007,年版,2010,年版,2013,年版,本届分委会于,2016,年,9,月启动新版指南修订,我国指南的发展历程,2010,年版,?依据循证医学进展和中国人群资料,?修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治,?制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013,年版,?,初步收集中国人群临床证据,?,使指南的体例更符合临床指南的要求,2003,和,2007,年版,?以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针,?重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,?对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施,?强调早期达标的重要性，血糖

2、控制目标更为严格,2017,年版：中国指南，中国证据，中国实践,?,尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异,?,将国内新上市药物纳入指南,?,高血糖治疗流程与国际接轨,本次指南修订历程,指南修订专家会,?,独立的指南编写委员会,?,由内分泌、心血管、精神心理、中医、,文献管理等多个领域专家组成,?,从,2016,年,9,月至今，经过五次专家会讨论,1.,纳入最新的中国人群研究证据,2.,按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示,和证据级别,3.,糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并,由心血管专科医师撰写相应章节,4.,更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰

3、岛,素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和,注射类药物，方便基层医生,2017,版指南重要变更,5.,妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确,6.,糖尿病流行病学继续用,WHO,糖尿病诊断标准，暂未使用,HbA1c,诊断标准,7.,将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南,8.,重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,2017,版指南重要变更,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点

4、,中国,2,型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率：,6.9%,?,男性：,7.7%,?,女性：,6.1%,10.9%,男性：,11.7%,女性：,10.2%,?,横断面研究，全国抽样,170287,例,?,采用,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）诊断标准,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：,40,岁以下患病率高达,5.9%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,?,男性：,3.9%,?,女性：,4.1%,中国,2,型糖尿病流行病学,?,与,2010,年相比，,2013,年糖尿病患病知晓率、治疗率和,治疗控制率均有一定程度的提高,

5、Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点,2,型糖尿病综合控制目标,检测指标,目标值,血糖,*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(%),7.0,血压,(mmHg),130/80,TC(mmol/L),4.5,HDL-C (mmol/L),男,性,1.0,女,性,1.3,TG(mmol/L),1.7,LDL-C (mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体重指数,(BMI,，,k

6、g/m,2,),24.0,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男,性,2.5 (22.0mg/g),女,性,3.5 (31.0mg/g),尿白蛋白排泄率,20 g/min(30.0mg/d,),主动有氧运动,(,分钟,/,周,),150,2013,年版,2017,年版,2,型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2,抑制剂,DPP-4,抑制剂,?,减少体内,GLP-1,的分解,-,糖苷,酶抑制,剂,?,延缓碳水,化合物在,肠道的消,化吸收,TZDs,?,改善胰岛,素抵抗,磺脲类,格列奈,类,?,促进胰岛,素分泌,双胍类,?,减少肝脏,葡萄糖的,输出,?,抑制尿,液中葡,萄糖的,

7、重吸收,SGLT2,抑制剂,作用机制,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%1.0%,低血糖风险,单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺,脲类药物时，可增加低血糖发生风险,其他作用,降低体重，降低收缩压，降低,TG,，升高,HDL-C,和,LDL-C,不良反应,常见：生殖泌尿道感染,罕见：酮症酸中毒（主要发生在,1,型糖尿病患,者），急性肾损伤，骨折,胰岛素常规治疗路径,2017,年版,2013,年版,胰岛素起始剂量,基础胰岛素,包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物

8、睡前注射。,起始剂量为,0.10.3U,/(kg,d),根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,35,天调整,1,次，,根据血糖的水平每次调整,14 U,，直至空腹血糖达标,如,3,个月后空腹血糖控制理想但,HbA1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素短期强化治疗路径,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病的代谢手术适应证,BMI,32 kg/m,2,，有或无合并,症的,2,型糖尿病,可选适应证,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖,尿病，尤其存在其他心血管风,险因素时，慎选,慎选适应证,BMI,25.0,28,kg/m,2,合并,2,型,糖尿病，并有向心性肥胖,

9、且,至,少,有,高,甘,油,三,酯,、,低,HDL-C,、高血压中的两项,暂不推荐,BMI,32.5 kg/m,2,，有或无合并,症的,2,型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m,2,且,有,2,型,糖尿病，尤其存在其他心血管,风险因素时，慎选,25BMI27.5 kg/m,2,，合并,2,型,糖尿病，并有向心性肥胖，且,至少有高甘油三酯、低,HDL-C,水平、高血压中的两项,2017,年版,2013,年版,代谢手术的管理,?,内科医生进行筛选和术前评估,术前筛选及评估,?,在二级及二级以上的综合性医疗单位开展,?,术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科,医师,代谢手术治疗,?,限制总热量，

10、保证蛋白质的摄入，,每天至,少,60,120 g,?,补足水分，补充维生素、微量营养素,?,坚持运动,术后管理,术后随访,?,终身随访,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,?,推荐降低,LDL-C,作为首要目标，,非,-HDL-C,作为次要目标,(A),?,起始宜应用,低、中等强度,他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，,适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合,使用,(B),?,如果,LDL-C,基线值较高，现有调脂药物标准治疗,3,个月后，难以,使,LD

11、L-C,降至所需目标值，则可考虑,将,LDL-C,至少降低,50%,作,为替代目标,(B),?,部分极高危患者,LDL-C,基线值已在基本目标值以内，这时可将,其,LDL-C,从基线值降低,30%,左右,(A),?,明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,危险等级,定义,极高危,有明确动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),病史,高危,无,ASCVD,病史，年龄,40,岁或糖尿病史大于,10,年,合并一项,ASCVD,危险因素，或伴多项,ASCVD,危,险因素者,中危,无,ASCVD,病史及相关危险因素，年龄,40,岁或糖,尿病史小于,10,年,危险等级,L

12、DL-C,mmol/L,非,HDL-C,mmol/L,极高危,1.8,2.6,高危,2.6,3.4,中危,3.4,4.1,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,?,依据动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),危险高低，,推荐将,LDL-C,或非,HDL-C,降至目标值,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗,?,目标,130/80,mmHg,(A),老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，,可采取相对宽松的降压目标值,(A),?,120/80mmHg,启动生活方式干预,(B),?,140/90,mmHg,者可考虑开始药物,降压治疗。,160/100,mmHg,或者,高于目标值,20/10mmHg,

13、应立即启,动药物治疗，并可以采取联合治疗,(A),?,推荐以,ACEI,或,ARB,为基础的联合降,压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利,尿剂、选择性受体阻滞剂,(A),?,目标,140/80,mmHg,部分年轻没有并发症的可将收缩压,130mmHg,?,120/80mmHg,启动生活方式干预,?,140/90mmHg,考虑启动药物治疗,?,160mmHg,必须启动药物治疗,?,首选,ACEI,或,ARB,，通常需要多种药,物联合治疗，推荐以,ACEI,或,ARB,为,基础的联合治疗方案,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗,?,风险评估方法如,ACC/AHA,

14、的,10,年动脉粥样硬化性心,血管疾病,ASCVD,的风险评估工具在评估糖尿病人阿司,匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,?,阿司匹林作为,2,型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，,高危风险者的年龄范围由,2013,年版本的,50,岁的男性,或,60,岁的女性,修改为,50,岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症：,CKD,?,删除以白蛋白排泄率（,ACR,）为主要评估指标的肾损害分期,?,修改肾脏损伤定义，,白蛋白尿（UACR30,mg/g),，,或病理、尿,液、血液或影像学检查异常,CKD,分期,肾脏损害程度,eGFRml,min,-,1,(1.73 m,2,),-1,1,期（,G1,）

15、,肾脏损伤,a,伴,eGFR,正常,90,2,期（,G2,）,肾脏损伤,a,伴,eGFR,轻度下降,6089,3a,期（,G3a,）,eGFR,轻中度下降,4559,3b,期（,G3b,）,eGFR,中重度下降,3045,4,期（,G4,）,eGFR,重度下降,1529,5,期（,G5,）,肾衰竭,15,或透析,?,根据肾脏损伤和,eGFR,评估,CKD,严重程度,?,对伴高血压且,UACR300,mg/g,或,者,eGFR60,ml,min,-1,(1.73,m,2,),-1,的糖尿病患者，首选,ACEI,或,ARB,类药物治疗（,A,）,?,对,伴,高,血,压,且,UACR,30300,m

16、g/g,的糖尿病患者，推荐首选,ACEI,或者,ARB,类药物治疗（,B,）,?,推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄,入量约,0.8g/kg,，开始,透析者蛋,白摄入量适当增加,（,B,）,?,控制高血压,:,降压药物首选,ACEI,或,ARB,，血压控制不佳者可加用,其他降压药物,?,控制蛋白尿,:,微量白蛋白尿期，,首选,ACEI,或,ARB,?,低蛋白饮食,:,肾功能正常者，每,日,蛋,白,摄,入,量,为,0.8g/kg,；,eGFR,下降者,0.6,?,0.8g/kg,糖尿病慢性并发症：,CKD,2017,年版,2013,年版,糖尿病慢性并发症：视网膜病变,?,强调,2,型糖尿病患者应在诊断

17、后进行,首次眼底筛查,?,新增,皮质激素局部应用,也可用于威胁视力的糖尿病视网膜,病变和黄斑水肿,?,关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在,增殖性糖尿病视网,膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（,VEGF,）治疗结果,并不理想,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病的特殊情况妊娠,?,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),?,妊娠期间的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy, DIP),?,糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Dia

18、betes,Mellitus, PGDM),?,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),?,妊娠期显性糖尿病,(Overt Diabetes Mellitus, ODM),也称妊娠期间的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy, DIP),?,糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Diabetes,Mellitus, PGDM),妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖状态,2017,年版,2013,年版,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议,患者临床特点,/,健康状况,评估,合理的,HbA,1c,(%),目标,空腹或餐

19、,前血糖,(mmol/L),睡前血糖,(mmol/L),血压,(mmHg),血脂,健康（合并较少慢性疾,病，完整的认知和功能）,较长的预,期寿命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀类,药物，除非,有禁忌证或,不能耐受,复杂,/,中等程度的健康,（多种并存慢性疾病，,或,2,项以上日常活动能,力受损，或轻到中度的,认知功能障碍）,中等长度,预期寿命，,高治疗负,担，低血,糖风险较,高，跌倒,风险高,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀类,药物，除非,有禁忌证或,不能耐受,非常复杂,/,健康状况较,差（需要长期护理，慢,性疾病终末期，或,2,项,以上

20、日常活动能力受损，,或轻到中度的认知功能,障碍）,有限预期,寿命，治,疗获益不,确定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他,汀类药物的,获益（二级,预防为主）,?,2017,年新增加了以下内容：,糖尿病与,OSAHS,诊断,在每晚至少,7 h,的睡眠中，呼吸暂停反复发作在,30,次以上，或者睡眠,呼吸暂停低通气指数（,AHI,）,5,，并且当呼吸暂停或低通气事件发生,时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动,?,口鼻气流中止超过,10 s,以上定义为呼吸暂停,?,平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为,AHI,?,气流降低超过正常气流强度的,50%,以上伴动脉氧饱和度（,SaO

21、2,）,下降,4%,以上定义为低通气,?,气流降低正常气流强度的,50%,伴,SaO2,下降,3%,定义为低通气,?,气流降低正常气流强度的,30%,伴动脉氧饱和度,(SaO2),下降,4%,?,糖尿病流行病学,?,糖尿病药物及手术治疗,?,糖尿病慢性并发症,?,糖尿病的特殊情况,?,糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病与中医药,中医药治疗,DM,已经有两千年的历史，通过大量,的循证证据证实，中医药在,DM,的三级预防中发,挥着重要的作用，为,T2DM,防治提供了更多的选,择,本指南“建议”所选择证据的原则：,?,SCI,发表中国原创论文,?,随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究,?,临床医

22、生可合理合法使用（经典方剂或中成,糖尿病分期,适用人群,用药,糖尿病前期,气阴两虚的患者,生活方式加天芪降糖胶囊,2,型糖尿病,单独应用二甲双胍疗效不佳气阴两虚,的患者,津力达颗粒,早中期肠道湿热的患者,葛根芩连汤,早中期肝胃郁热的患者,大柴胡汤,并发症,非增殖性视网膜病变气滞血瘀的患者,复方丹参滴丸,单纯型视网膜病变气阴亏虚、肝肾不,足、目络瘀滞的患者,芪明颗粒,糖尿病与中医药,中国,2,型糖尿病防治指南,（,2017,年版）,2018,年,1,月正式发布,第,1,代胰岛素,第,2,代胰岛素,第,3,代胰岛素,动物胰岛素,补充外源性胰岛素,-,控制血糖,人胰岛素,改善免疫原性,减少过敏反应,

23、短效,/,中效人胰岛素,预混人胰岛素,胰岛素类似物,更好地模拟生理,安全性更高、更方便,速效,/,长效胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见,药品评价,.2014;11(15):8-10.,McSorley,PT, et al. Clin,Ther,2002; 24 (4): 530-9,门冬胰岛素,30,人胰岛素,30R,预混胰岛素类似物,无需餐前,30min,注射,，,减少低血糖发生，提高生活质量,预混胰岛素类似物峰浓度高，,有效,降低餐后高血糖,，,减少血,糖波动,预混胰岛素类似物峰值回落迅速，与,中效部分叠加较少，,减少低血糖风险,预混胰岛素类似物更好模

24、拟生理性胰,岛素分泌，,有效控制餐后血糖，减少低血糖发生，,灵活的注射时间,?,低血糖高危人群,需要灵活生活方式的人群,?,特殊人群,老年患者,?,餐后血糖控制不佳人群,?,血糖波动较大的人群,?,需要每日,3,次强化治疗的人群,?,指南和共识推荐预混胰岛素类似,物可更好控制餐后血糖,1.,2011 IDF Guideline for Management of PostMeal,Glucose in Diabetes,2.,中华医学会内分泌学分会,.,药品评价,.2016;13(9):5-11.,2011,年,IDF,餐后血糖管理指南,Biphasic premixed human insu

25、lins,/ insulin analogues,Biphasic insulin analogues are associated with some advantages,compared with biphasic human insulin preparations in controlling,postmeal,glucose.,117,118,相比预混人胰岛素，,预混胰岛素类似物可更,好控制餐后血糖,预混胰岛素临床应用专家共识,(2016,年版,),若低预混人胰岛素每日,2,次治疗的患者,餐后血糖,11.1mmol/L,，考虑改为预混胰岛,素类似物,老年糖尿病患者夜间未察觉的低,血

26、糖风险高,对,40,名年龄,69,岁，,HbA,1c,8%,的,T1DM,和,T2DM,患者进行,3,天,CGM,监测，结果发现：,Arch Intern Med 2011; 171: 362,364.,102,次,总体低血糖事件,65%,至少,1,次低血糖事件,93%,低血糖未被察觉,18,例,至少,1,次夜间低血糖,0,没有曾察觉到夜间低血糖,老年患者血糖管理问题较多，更需要,高效且安全的预混胰岛素类似物,?,未察觉的低血糖风险高,?,餐后血糖贡献度大,?,血糖波动大,预混胰岛素类似物是,老年糖尿病患者的理想选择,门冬胰岛素,30,方案可灵活应用于胰,岛素治疗全程,糖尿病病程进展,门冬胰岛

27、素,30,每日,2,次,或每日,1,次,门冬胰岛素,30,每日,3,次,或每日,2,次,门冬胰岛素,30,每日,3,次,中华医学会糖尿病学分会,.,中国医学前沿杂志（电子版）,.2015;7(3):26-89.,1-2-3,研究：门冬胰岛素,30,从起始到,优化和强化治疗,门冬胰岛素,30,通过简单增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加,低血糖发生率,（事件,/,患者年）,QD,BID,TID,重度,低血糖,0.13,0.15,0.13,轻度,低血糖,15,22,12,重度,夜间低血糖,0,0,0,Garber, et al. Diabetes Obes,Metab. 2006;8:58-66.,各,阶,段,H,b,A,1,c,7,.,0,%,的,患,者,比,例,（,%,）,41,70,77,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,70%,77%,门冬胰岛素,30,每日,1,次注射,门冬胰岛素,30,每日,12,次注射,门冬胰岛素,30,每日,13,次注射,若,HbA,1c,不达标,若,HbA,1c,不达标,从预混人胰岛素转为门冬胰岛素,30,：简单的转换方案,Unnikrishn